Thérapie cognitivo-comportementale brève culturellement adaptée pour la dépression

CONTEXTE Il existe une solide base de preuves en faveur de la TCC sur son rôle dans le traitement de la dépression et de l'anxiété (Embling et. al., 2002 ; Thèse et. al., 2000 ; Rif. et al, 2000)). La TCC s'est avérée efficace pour la prophylaxie (Shaw, 1989) et pour la prévention des rechutes dépressives (Paykel et al, 1999, Fava et al; 1999). Les preuves actuelles suggèrent que la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) est aussi efficace que les antidépresseurs pour traiter la dépression (DeRubeis, Hollon et al. 1982 ; Murphy, Simons et al. 1984 ; Simons, Murphy et al. 1986) et est plus efficace que antidépresseurs dans la prévention des rechutes (Evans, Hollon et al. 1992; Hollon, DeRubeis et al. 1992). La TCC est désormais incluse dans les directives nationales de traitement aux États-Unis et au Royaume-Uni (par ex. AAP, 2004 ; NICE, 2004). Cependant, malgré le grand nombre de preuves suggérant l'efficacité de la TCC pour la dépression en Occident, peu de progrès ont été réalisés dans sa prestation dans les pays en développement.

La thérapie cognitivo-comportementale pour la dépression a été développée par Beck (Beck et al, 1979). La TCC se concentre sur "comment les personnes déprimées pensent et se perçoivent, les autres et leur avenir". Les aspects clés de la thérapie comprennent l'adoption d'une approche éducative, le travail en collaboration avec le client et le développement d'idées à travers un dialogue socratique. Le thérapeute aide la personne déprimée à apprendre à reconnaître ses "schémas de pensée négatifs" et à réévaluer sa pensée. Les clients sont invités à faire des exercices à la maison pour apprendre de nouvelles façons de faire face à leurs problèmes (appelés devoirs). Les psychothérapies modernes ont été développées en Occident et sont donc susceptibles d'être étayées par des valeurs occidentales. On pense donc que la TCC pourrait avoir besoin d'être modifiée avant de pouvoir être utilisée dans les cultures non occidentales, car elle implique une exploration et des tentatives de modification des pensées automatiques et des croyances fondamentales (Padesky et al, 1995). Une recherche documentaire systématique a trouvé peu d'études sur la thérapie cognitive dans le monde non occidental. Cependant, la recherche indique jusqu'à présent l'efficacité de cette thérapie (Sumathipala, 2008, Araya et al, 2003, Wong et al, 2008 & Rahman et al, 2009). Nous avons adapté la TCC pour la dépression au Pakistan (Naeem et al, 2009) et une étude pilote pour évaluer l'efficacité de la TCC a montré son efficacité (Naeem et al, 2011).

Les services de santé mentale au Pakistan semblent se concentrer sur les soins secondaires. Les services psychiatriques sont disponibles dans les grandes villes et les patients viennent voir des professionnels de partout au pays. En tant que tel, il semble logique que nous essayions d'évaluer l'efficacité de la TCC en soins secondaires. Cependant, étant donné les déficits de ressources tant humaines que financières, ainsi que sur la base de l'expérience de notre équipe, il sera plus logique d'évaluer les interventions brèves. Dans cet essai, nous aimerions tester l'applicabilité d'une brève TCC culturellement adaptée pour les patients souffrant de dépression qui fréquentent les soins secondaires au Pakistan.

Méthodologie Objectif Évaluer l'efficacité d'une brève TCC adaptée à la culture (CS-CBT) pour la dépression par rapport aux soins habituels.

Conception et durée de l'étude Cette étude est un essai contrôlé randomisé (ECR) qui vise à évaluer l'efficacité d'une brève TCC culturellement sensible (TCC-CS) par rapport aux soins habituels pour la dépression. Les participants à l'étude seront assignés au hasard à deux groupes. Le groupe d'intervention recevra une brève TCC développée et adaptée pour être utilisée au Pakistan à l'aide d'une série d'études qualitatives (Naeem et.al 2009).

L'intervention se concentre sur la psychoéducation, la gestion des symptômes, la modification de la pensée négative, l'activation comportementale, la résolution de problèmes, l'amélioration des relations et des compétences de communication. Une personne de la famille sera impliquée afin d'améliorer l'observance thérapeutique et le suivi. L'intervention consiste en 6 séances, plus une séance supplémentaire pour la famille.

Les évaluations seront effectuées à la ligne de base puis à la fin du traitement (8 semaines). Le groupe témoin recevra les soins habituels. Au Pakistan, cela signifie généralement un contact avec un professionnel de la santé et la prise d'antidépresseurs. Un nombre égal au groupe d'intervention sera employé dans ce groupe. Des évaluateurs de liaison seront utilisés pour évaluer le changement dans la dépression.

Critères d'inclusion et d'exclusion Tous ceux qui remplissent les critères diagnostiques d'Épisode dépressif (F32) ou de Trouble dépressif récurrent (F33 sauf 33.4) selon la CIM10 RDC (basé sur des entretiens utilisant la version SCAN Urdu), sont âgés de 18 à 60 ans, score 8 ou plus sur HADS, Depression Subscale, et qui vivent à distance de déplacement du service de psychiatrie seront approchés. Ces patients, qui ont accepté de participer à l'étude, seront évalués 2 semaines plus tard, pour remplir les mesures de base lors de leur premier rendez-vous. Les patients seront invités à se présenter à un autre rendez-vous à la fin de la période d'étude et seront à nouveau évalués.

Les critères d'exclusion comprennent; consommation excessive d'alcool ou de drogues (utiliser la CIM 10 RDC pour l'abus ou la dépendance à l'alcool ou aux drogues) troubles cognitifs importants (par exemple troubles d'apprentissage ou démence) et psychose active.

Procédure Les patients qui ont été référés pour l'étude recevront de brèves informations sur l'étude. Ceux qui répondent aux critères et au consentement seront ensuite invités à rejoindre l'étude et seront affectés à un bras de l'essai après randomisation.

Taille de l'échantillon Sur la base de notre étude pilote, nous avons calculé la taille de l'échantillon pour un plus grand essai basé sur la comparaison entre les groupes en termes de changement des scores de dépression HADS. Une différence de 2 unités entre les groupes aurait une importance clinique. Les données pilotes suggèrent que l'écart type au sein du groupe de la variation des valeurs au fil du temps est de 3 unités. Avec un niveau de signification de 5 % et une puissance de 90 %, il est calculé que 48 sujets par groupe sont nécessaires, 96 au total. On s'attend à ce que jusqu'à 30 % des patients abandonnent l'étude. Pour cela, il est prévu de recruter 140 sujets dans l'étude.

Randomisation La randomisation sera effectuée à distance par un statisticien, à partir de la liste de tous les patients acceptés pour chaque groupe. Après la randomisation, les patients seront répartis soit dans le groupe de traitement, soit dans le groupe témoin. La randomisation sera effectuée pour chaque groupe séparément.

INSTRUMENTS Le Bradford Somatic Inventory (BSI) (Mumford et al, 1991) est utilisé pour mesurer les symptômes somatiques. Une version ourdou est disponible. Il a été développé en Asie du Sud. Il a été largement utilisé. Il contient 45 articles. Les scores supérieurs à 21 indiquent une dépression. Il a été développé à partir de rapports de symptômes par des patients psychiatriques au Pakistan et en Grande-Bretagne avec des diagnostics cliniques d'anxiété ou de dépression. Le BSI interroge un large éventail de symptômes somatiques au cours du mois précédent, et si le sujet a ressenti un symptôme particulier, si le symptôme s'est produit plus ou moins de 15 jours au cours du mois (score 2 ou 1, respectivement).

L'échelle hospitalière d'anxiété et de dépression (HAD) (Zigmond et Snaith, 1983) est une échelle d'auto-évaluation de 14 éléments conçue pour mesurer l'anxiété et la dépression. Il a une cohérence interne élevée, une validité apparente et une validité concurrente. Les questions paires concernent la dépression et les questions impaires concernent l'anxiété. Chaque question a 4 réponses possibles. Les réponses sont notées sur une échelle de 3 à 0. Le score maximum est donc de 21 pour la dépression et de 21 pour l'anxiété. Un score de 11 ou plus indique la présence probable du trouble de l'humeur, un score de 8 à 10 suggérant simplement la présence de l'état respectif. Les deux sous-échelles, l'anxiété et la dépression, se sont révélées être des mesures indépendantes. Dans sa forme actuelle, l'HADS est désormais divisée en quatre plages : normale (0-7), légère (8-10), modérée (11-15) et sévère (16-21).

Le Brief Disability Questionnaire (BDQ) a été développé par l'OMS pour mesurer l'incapacité due à des problèmes physiques et psychologiques et a été largement utilisé dans la recherche (Von Korff et al., 1996).

Un formulaire de données sera utilisé pour recueillir des informations auprès du client.

Sites d'étude L'essai sera mené dans les départements de psychiatrie de Lahore/Karachi, Pakistan Remerciements Nous remercierons les diplômés en psychologie, R&D, LIRD et PACT pour leur soutien dans les publications.

INTERVENTION Les clients du groupe d'intervention recevront une intervention de TCC à l'aide d'un manuel. L'intervention a été développée pour être utilisée dans les soins primaires et secondaires à l'aide d'une série d'études qualitatives (Naeem et al a, 2010, Naeem et al c, 2009, Naeem et al, 2009, Naeem et al, sous presse) au cours des 5 dernières années en Pakistan et s'est avéré efficace dans une étude pilote (Naeem et al, 2011). L'intervention consistera en 6 séances et se concentrera sur la psychoéducation, la gestion des symptômes, le changement de la pensée négative, la résolution de problèmes, l'amélioration des relations et des compétences de communication. Une personne de la famille sera impliquée en tant qu'animatrice.

Retraits et abandons Au cours de notre travail au Pakistan pour modifier la TCC pour une utilisation au Pakistan, nous avons remarqué que les patients abandonnent fréquemment le traitement. Nous avons incorporé des techniques pour résoudre ce problème dans le manuel de thérapie, ce qui a amélioré les taux d'abandon. Il s'agit notamment de donner aux patients un numéro direct (peut être un téléphone portable ou un téléphone sans fil), de les contacter une ou deux fois par semaine pour leur rappeler leurs devoirs et d'assister aux séances de suivi, de parler dans la langue du client avec un minimum d'anglais termes et établir un bon rapport et une relation de confiance au cours de la session. Cependant, le risque de décrochage reste élevé. Par conséquent, nous emploierons un plus grand nombre de clients dans notre étude, avec un taux d'abandon probable de 30 %.

Saisie et analyse des données Les analyses statistiques seraient effectuées en intention de traiter. Les analyses seront effectuées à l'aide de SPSS v16. Des tests paramétriques et non paramétriques seront effectués selon les besoins pour comparer les groupes. Une analyse de covariance sera utilisée pour mesurer les différences entre les deux groupes à trois moments, où les données sont normalement distribuées. Un test t sera utilisé pour comparer les groupes, appariés et non appariés. La fréquence SPSS et les commandes descriptives seront utilisées pour mesurer les statistiques descriptives. La commande SPSS explore sera utilisée pour mesurer la normalité des données, à l'aide d'histogrammes et du test de Kolmorogov Smirnov. S'il s'avère que la thérapie est plus efficace que le contrôle, nous utiliserons également une analyse de régression logistique binaire pour explorer les facteurs qui prédisent un bon résultat. Une analyse en intention de traiter sera effectuée. Le nombre nécessaire à traiter (NNT) sera calculé pour aider les cliniciens à prendre des décisions cliniques.

Recherche dans des contextes cliniquement naturalistes Il est reconnu que de telles recherches sont plus susceptibles de fournir des résultats pertinents pour la pratique clinique de routine ; l'étude actuelle fournit une évaluation plus rigoureuse pour une intervention qui peut être fournie dans le service actuel au Pakistan et sans frais supplémentaires.