Kort kulturelt tilpasset kognitiv atferdsterapi for depresjon

BAKGRUNN Det er et sterkt bevisgrunnlag for CBT om dens rolle i behandling av depresjon og angst (Embling et. al., 2002; Thase et. al., 2000; Rief. et .al, 2000)). CBT har vist seg å være effektiv for profylakse (Shaw, 1989) og for forebygging av depressive tilbakefall (Paykel et al, 1999, Fava et al; 1999). Nåværende bevis tyder på at kognitiv atferdsterapi (CBT) er like effektiv som antidepressiva for behandling av depresjon (DeRubeis, Hollon et al. 1982; Murphy, Simons et al. 1984; Simons, Murphy et al. 1986), og er mer effektiv enn antidepressiva for å forhindre tilbakefall (Evans, Hollon et al. 1992; Hollon, DeRubeis et al. 1992). CBT er nå inkludert i nasjonale behandlingsretningslinjer i USA og Storbritannia (f.eks. APA, 2004; NICE, 2004). Til tross for den store mengden av bevisene som tyder på effektiviteten av CBT for depresjon i Vesten, har det imidlertid blitt gjort lite fremskritt i leveringen i utviklingsland.

Kognitiv atferdsterapi for depresjon ble utviklet av Beck (Beck et al, 1979). CBT fokuserer på "hvordan deprimerte mennesker tenker og oppfatter seg selv, andre og deres fremtid". Nøkkelaspektene ved terapi inkluderer å ha en pedagogisk tilnærming, arbeide i samarbeid med klienten og utvikle innsikt gjennom en sokratisk dialog. Terapeuten hjelper den deprimerte personen til å lære å gjenkjenne sine "negative tankemønstre" og å revurdere sin tenkning. Klienter blir bedt om å gjennomføre øvelser hjemme for å lære nye måter å håndtere problemene sine på (kalt lekser). Moderne psykoterapier ble utviklet i vesten og vil derfor sannsynligvis være underbygget av vestlige verdier. Det antas derfor at CBT kan trenge modifikasjon før det kan brukes i ikke-vestlige kulturer fordi det involverer utforskning og forsøk på å modifisere automatiske tanker og kjernetro (Padesky et al, 1995). Et systematisk litteratursøk fant få studier av kognitiv terapi fra den ikke-vestlige verden. Forskningen så langt indikerer imidlertid at denne behandlingen er effektiv (Sumathipala, 2008, Araya et al, 2003, Wong et al, 2008 & Rahman et al, 2009). Vi har tilpasset CBT for depresjon i Pakistan (Naeem et al, 2009) og en pilotstudie for å evaluere effektiviteten av CBT har vist at den er effektiv (Naeem et al, 2011).

Fokuset til de psykiske helsetjenestene i Pakistan ser ut til å være i sekundæromsorgen. Psykiatriske tjenester er tilgjengelige i større byer og pasienter kommer for å se fagpersoner fra hele landet. Som sådan virker det bare logisk at vi prøver å vurdere effektiviteten av CBT i sekundæromsorgen. Men gitt underskuddet i ressursene både menneskelige og økonomiske, samt basert på erfaringene til teamet vårt, vil det være mer fornuftig om vi vurderer korte intervensjoner. I denne utprøvingen ønsker vi å teste anvendeligheten av en kort kulturelt tilpasset CBT for pasienter med depresjon som går på sekundærpleie i Pakistan.

Metodikk Mål Å vurdere effektiviteten av kort Kultursensitiv CBT (CS-CBT) for depresjon mot omsorg som vanlig.

Studiedesign og varighet Denne studien er et randomisert kontrollforsøk (RCT) som tar sikte på å vurdere effektiviteten av kort kultursensitiv CBT (CS-CBT) mot behandling som vanlig for depresjon. Studiedeltakere vil bli tilfeldig fordelt i to grupper, intervensjonsgruppen vil motta kort CBT utviklet og tilpasset for bruk i Pakistan ved hjelp av en serie kvalitative studier (Naeem et.al 2009).

Intervensjon fokuserer på psykoedukasjon, symptomhåndtering, endring av negativ tenkning, atferdsaktivering, problemløsning, forbedring av relasjoner og kommunikasjonsevner. En person fra familien vil bli involvert for å forbedre etterlevelse av terapi og oppfølging. Intervensjonen består av 6 økter, pluss en ekstra økt for familie.

Vurderingene vil bli utført ved baseline og deretter ved slutten av behandlingen (8 uker). Kontrollgruppen vil få omsorg som vanlig. I Pakistan betyr dette vanligvis kontakt med en lege og å ta antidepressiva. Et antall lik intervensjonsgruppe vil bli ansatt i denne gruppen. Bind raters vil bli brukt for å vurdere endringen i depresjon.

Inklusjons- og eksklusjonskriterier Alle de som oppfyller diagnosekriteriene depressiv episode (F32) eller tilbakevendende depressiv lidelse (F33 unntatt 33.4 ) ved bruk av ICD10 RDC (basert på intervjuer med SCAN Urdu-versjon), er mellom 18-60 år, skår 8 eller flere på HADS, Depression Subscale, og som bor i reiseavstand fra psykiatriavdelingen vil bli kontaktet. De pasientene som har samtykket til å delta i studien, vil bli vurdert 2 uker senere, for å fylle ut grunnlinjemålene når de møter til sin første avtale. Pasienter vil bli bedt om å delta på en ny avtale ved slutten av studieperioden og vil bli vurdert på nytt.

Ekskluderingskriteriene inkluderer; overdreven bruk av alkohol eller narkotika (bruker ICD 10 RDC for alkohol- eller narkotikamisbruk eller avhengighet), betydelig kognitiv svikt (for eksempel lærevansker eller demens) og aktiv psykose.

Prosedyre Pasienter som er henvist til studien vil få kort informasjon om studien. De som oppfyller kriteriene og samtykker, vil da bli bedt om å bli med i studien og vil bli allokert til den ene delen av studien etter randomisering.

Utvalgsstørrelse Basert på pilotstudien vår, beregnet vi prøvestørrelsen for større forsøk basert på sammenligning mellom grupper når det gjelder endringen i HADS-depresjonsskårene. En forskjell på 2 enheter mellom grupper vil være av klinisk betydning. Pilotdata tyder på at standardavviket innen gruppe for endringen i verdier over tid er 3 enheter. Med 5 % signifikansnivå og 90 % makt er det beregnet at det kreves 48 emner per gruppe, 96 totalt. Det er forventet at opptil 30 % av pasientene vil falle ut av studien. For å tillate dette er det planlagt å rekruttere 140 forsøkspersoner til studien.

Randomisering Randomisering vil bli utført fjernt av en statistiker, fra listen over alle pasientene som har blitt akseptert for hver gruppe. Etter randomisering vil pasienter bli allokert til enten behandling eller kontrollarm. Randomisering vil bli utført for hver gruppe separat.

INSTRUMENTER Bradford Somatic Inventory (BSI) (Mumford et al, 1991) brukes til å måle somatiske symptomer. En urdu-versjon er tilgjengelig. Den ble utviklet i Sør-Asia. Det har vært mye brukt. Den har 45 varer. Poeng over 21 indikerer depresjon. Den ble utviklet fra symptomrapporter fra psykiatriske pasienter i Pakistan og Storbritannia med kliniske diagnoser angst eller depresjon. BSI spør om et bredt spekter av somatiske symptomer i løpet av forrige måned, og hvis forsøkspersonen har opplevd et bestemt symptom, om symptomet har oppstått mer eller mindre enn 15 dager i løpet av måneden (henholdsvis 2 eller 1).

Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD) (Zigmond og Snaith, 1983) er en selvvurderingsskala med 14 elementer designet for å måle angst og depresjon. Den har høy intern konsistens, ansiktsvaliditet og samtidig validitet. Partallsspørsmål gjelder depresjon og oddetallsspørsmål relaterer seg til angst. Hvert spørsmål har 4 mulige svar. Svar skåres på en skala fra 3 til 0. Maksimal skår er derfor 21 for depresjon og 21 for angst. En poengsum på 11 eller høyere indikerer den sannsynlige tilstedeværelsen av stemningslidelsen, med en poengsum på 8 til 10 som bare antyder tilstedeværelsen av den respektive tilstanden. De to underskalaene, angst og depresjon, har vist seg å være uavhengige mål. I sin nåværende form er HADS nå delt inn i fire områder: normal (0-7), mild (8-10), moderat (11-15) og alvorlig (16-21).

Brief Disability Questionnaire (BDQ) ble utviklet av WHO for å måle funksjonshemming på grunn av fysiske og psykiske problemer og har blitt mye brukt i forskning (Von Korff et al., 1996).

Et dataskjema vil bli brukt for å samle informasjon fra klienten.

Studiesteder Utprøving vil bli utført i psykiatriavdelinger i Lahore/Karachi, Pakistan. Anerkjennelser Vi vil takke psykologiutdannede, R&D, LIRD og PACT for deres støtte i publikasjoner.

INTERVENSJON Klienter i intervensjonsgruppe vil motta en CBT-intervensjon ved bruk av en manual. Intervensjon ble utviklet for bruk i primær- og sekundærhelsetjenesten ved å bruke en serie kvalitative studier (Naeem et al a, 2010, Naeem et al c, 2009, Naeem et al, 2009, Naeem et al, under trykk) i løpet av de siste 5 årene i Pakistan og har vist seg å være effektiv i en pilotstudie (Naeem et al, 2011). Intervensjon vil bestå av 6 økter og vil fokusere på psykoedukasjon, symptomhåndtering, endring av negativ tenkning, problemløsning, forbedring av relasjoner og kommunikasjonsevner. En person fra familien vil være med som tilrettelegger.

Uttak og frafall Under vårt arbeid i Pakistan for å modifisere CBT for bruk i Pakistan, har vi lagt merke til at pasienter ofte faller ut av behandlingen. Vi har innlemmet teknikker for å løse dette problemet i terapihåndboken, noe som forbedret frafallsfrekvensen. Disse inkluderer å gi pasientene et direktenummer (kan være en mobiltelefon eller en mobiltelefon), kontakte dem en eller to ganger i uken for å minne dem på leksene deres og for å delta på oppfølgingsøktene, snakke på klientens språk med minimum antall engelsk vilkår og etablere en god rapport og et tillitsfullt forhold under økten. Risikoen for frafall er imidlertid fortsatt høy. Derfor vil vi ansette et høyere antall klienter i vår studie, med en sannsynlig frafallsprosent på 30 %.

Dataregistrering og analyse Statistiske analyser vil bli utført med en intensjon om å behandle. Analyser vil bli utført med SPSS v16. Både parametriske og ikke-parametriske tester vil bli utført etter behov for å sammenligne grupper. En analyse av kovarians vil bli brukt for å måle forskjellene mellom de to gruppene på tre tidspunkt, hvor dataene er normalfordelt. En t-test vil bli brukt til å sammenligne grupper, både sammenkoblede og uparrede. SPSS-frekvens og beskrivende kommandoer vil bli brukt til å måle beskrivende statistikk. SPSS explore-kommando vil bli brukt til å måle normaliteten til dataene ved å bruke histogrammer og Kolmorogov Smirnov-testen. Hvis terapien viser seg å være mer effektiv enn kontrollen, vil vi også bruke en binær logistisk regresjonsanalyse for å utforske faktorer som forutsier godt resultat. En intention to treat-analyse vil bli utført. Number Needed to Treat (NNT) vil bli beregnet for å hjelpe klinikere med kliniske beslutninger.

Forskning i klinisk naturalistiske omgivelser Det er anerkjent at slik forskning mest sannsynlig vil gi resultater som er relevante for rutinemessig klinisk praksis; den nåværende studien gir en mer streng evaluering for en intervensjon som kan gis i dagens tjeneste i Pakistan og uten ekstra kostnader.