Breve terapia cognitivo comportamentale adattata culturalmente per la depressione

BACKGROUND C'è una forte base di prove a favore della CBT sul suo ruolo nel trattamento della depressione e dell'ansia (Embling et. al., 2002; Thase et. al., 2000; Rief. et al, 2000)). La CBT si è dimostrata efficace per la profilassi (Shaw, 1989) e per la prevenzione delle ricadute depressive (Paykel et al, 1999, Fava et al; 1999). Le prove attuali suggeriscono che la terapia cognitivo-comportamentale (CBT) è efficace quanto gli antidepressivi per il trattamento della depressione (DeRubeis, Hollon et al. 1982; Murphy, Simons et al. 1984; Simons, Murphy et al. 1986), ed è più efficace di antidepressivi nella prevenzione delle ricadute (Evans, Hollon et al. 1992; Hollon, DeRubeis et al. 1992). La CBT è ora inclusa nelle linee guida terapeutiche nazionali negli Stati Uniti e nel Regno Unito (ad es. APA, 2004; NIZZA, 2004). Tuttavia, nonostante l'ampia mole di prove che suggeriscono l'efficacia della CBT per la depressione in Occidente, sono stati compiuti pochi progressi nella sua applicazione nei paesi in via di sviluppo.

La terapia cognitivo comportamentale per la depressione è stata sviluppata da Beck (Beck et al, 1979). La CBT si concentra su "come le persone depresse pensano e percepiscono se stesse, gli altri e il loro futuro". Gli aspetti chiave della terapia includono, adottare un approccio educativo, lavorare in collaborazione con il cliente e sviluppare intuizioni attraverso un dialogo socratico. Il terapeuta aiuta la persona depressa a imparare a riconoscere i suoi "modelli di pensiero negativi" ea rivalutare il suo modo di pensare. Ai clienti viene chiesto di svolgere esercizi a casa per imparare nuovi modi di affrontare i loro problemi (chiamati compiti a casa). Le moderne psicoterapie sono state sviluppate in occidente e quindi è probabile che siano sostenute dai valori occidentali. Si ritiene pertanto che la CBT potrebbe aver bisogno di modifiche prima di poter essere utilizzata nelle culture non occidentali perché comporta l'esplorazione e i tentativi di modificare i pensieri automatici e le convinzioni fondamentali (Padesky et al, 1995). Una ricerca sistematica della letteratura ha trovato pochi studi di terapia cognitiva provenienti dal mondo non occidentale. Tuttavia, la ricerca finora indica l'efficacia di questa terapia (Sumathipala, 2008, Araya et al, 2003, Wong et al, 2008 & Rahman et al, 2009). Abbiamo adattato la CBT per la depressione in Pakistan (Naeem et al, 2009) e uno studio pilota per valutare l'efficacia della CBT ha dimostrato che è efficace (Naeem et al, 2011).

Il fulcro dei servizi di salute mentale in Pakistan sembra essere l'assistenza secondaria. I servizi psichiatrici sono disponibili nelle principali città e i pazienti vengono a vedere professionisti da tutto il paese. Pertanto, sembra logico cercare di valutare l'efficacia della CBT nell'assistenza secondaria. Tuttavia, viste le carenze di risorse sia umane che finanziarie, oltre che in base all'esperienza del nostro team, avrà più senso valutare interventi brevi. In questo studio vorremmo testare l'applicabilità di una breve CBT culturalmente adattata per i pazienti con depressione che frequentano cure secondarie in Pakistan.

Metodologia Obiettivo Valutare l'efficacia della breve CBT culturalmente sensibile (CS-CBT) per la depressione rispetto alle cure abituali.

Disegno e durata dello studio Questo studio è uno studio di controllo randomizzato (RCT) che mira a valutare l'efficacia della breve CBT culturalmente sensibile (CS-CBT) contro la cura come al solito per la depressione. I partecipanti allo studio saranno assegnati in modo casuale a due gruppi, il gruppo di intervento riceverà una breve CBT sviluppata e adattata per l'uso in Pakistan utilizzando una serie di studi qualitativi (Naeem et.al 2009).

L'intervento si concentra sulla psicoeducazione, la gestione dei sintomi, il cambiamento del pensiero negativo, l'attivazione comportamentale, la risoluzione dei problemi, il miglioramento delle relazioni e delle capacità comunicative. Una persona della famiglia sarà coinvolta al fine di migliorare la compliance alla terapia e il follow-up. L'intervento si compone di 6 sedute, più una seduta aggiuntiva per la famiglia.

Le valutazioni saranno effettuate alla linea di base e poi alla fine della terapia (8 settimane). Il gruppo di controllo riceverà cure come al solito. In Pakistan questo di solito significa contattare un medico e assumere antidepressivi. In questo gruppo sarà impiegato un numero pari al gruppo di intervento. I valutatori di bind verranno utilizzati per valutare il cambiamento nella depressione.

Criteri di inclusione ed esclusione Tutti coloro che soddisfano i criteri diagnostici di Episodio depressivo (F32) o Disturbo depressivo ricorrente (F33 eccetto 33.4) utilizzando l'ICD10 RDC (basato su interviste utilizzando la versione SCAN Urdu), hanno un'età compresa tra 18 e 60 anni, punteggio 8 o più su HADS, Depression Subscale e che vivono a una distanza di viaggio dal dipartimento di psichiatria. Quei pazienti, che hanno accettato di entrare nello studio, saranno valutati 2 settimane dopo, per compilare le misure di base quando parteciperanno al loro primo appuntamento. Ai pazienti verrà chiesto di partecipare a un ulteriore appuntamento alla fine del periodo di studio e saranno valutati nuovamente.

I criteri di esclusione includono; uso eccessivo di alcol o droghe (utilizzo dell'ICD 10 RDC per abuso o dipendenza da alcol o droghe) deterioramento cognitivo significativo (ad esempio difficoltà di apprendimento o demenza) e psicosi attiva.

Procedura Ai pazienti che sono stati indirizzati allo studio verranno fornite brevi informazioni sullo studio. Coloro che soddisfano i criteri e il consenso verranno quindi invitati a partecipare allo studio e verranno assegnati a un braccio dello studio dopo la randomizzazione.

Dimensione del campione Sulla base del nostro studio pilota, abbiamo calcolato la dimensione del campione per uno studio più ampio sulla base del confronto tra i gruppi in termini di variazione dei punteggi di depressione HADS. Una differenza di 2 unità tra i gruppi sarebbe di importanza clinica. I dati pilota suggeriscono che la deviazione standard all'interno del gruppo della variazione dei valori nel tempo è di 3 unità. Con un livello di significatività del 5% e una potenza del 90% si calcola che siano richiesti 48 soggetti per gruppo, 96 in totale. Si prevede che fino al 30% dei pazienti abbandonerà lo studio. Per consentire ciò si prevede di reclutare 140 soggetti nello studio.

Randomizzazione La randomizzazione verrà eseguita a distanza da uno statistico, dall'elenco di tutti i pazienti che sono stati accettati per ciascun gruppo. Dopo la randomizzazione, i pazienti verranno assegnati al trattamento o al braccio di controllo. La randomizzazione verrà eseguita separatamente per ciascun gruppo.

STRUMENTI Il Bradford Somatic Inventory (BSI) (Mumford et al, 1991) viene utilizzato per misurare i sintomi somatici. È disponibile una versione Urdu. È stato sviluppato nell'Asia meridionale. È stato ampiamente utilizzato. Ha 45 articoli. I punteggi superiori a 21 indicano depressione. È stato sviluppato da segnalazioni di sintomi da parte di pazienti psichiatrici in Pakistan e Gran Bretagna con diagnosi clinica di ansia o depressione. Il BSI indaga su un'ampia gamma di sintomi somatici durante il mese precedente e, se il soggetto ha manifestato un particolare sintomo, se il sintomo si è verificato per più o meno di 15 giorni durante il mese (punteggio 2 o 1, rispettivamente).

L'Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD) (Zigmond e Snaith, 1983) è una scala di autovalutazione di 14 elementi progettata per misurare l'ansia e la depressione. Ha un'elevata coerenza interna, validità facciale e validità concorrente. Le domande pari si riferiscono alla depressione e le domande dispari si riferiscono all'ansia. Ogni domanda ha 4 possibili risposte. Le risposte sono valutate su una scala da 3 a 0. Il punteggio massimo è quindi 21 per la depressione e 21 per l'ansia. Un punteggio di 11 o superiore indica la probabile presenza del disturbo dell'umore con un punteggio da 8 a 10 che suggerisce solo la presenza del rispettivo stato. Le due sottoscale, ansia e depressione, sono misure indipendenti. Nella sua forma attuale l'HADS è ora suddiviso in quattro intervalli: normale (0-7), lieve (8-10), moderato (11-15) e grave (16-21).

Il Brief Disability Questionnaire (BDQ) è stato sviluppato dall'OMS per misurare la disabilità dovuta a problemi fisici e psicologici ed è stato ampiamente utilizzato nella ricerca (Von Korff et al., 1996).

Verrà utilizzato un modulo dati per raccogliere informazioni dal cliente.

Luoghi di studio La sperimentazione sarà condotta nei dipartimenti di psichiatria a Lahore/Karachi, Pakistan Ringraziamenti Ringraziamo i laureati in psicologia, R&S, LIRD e PACT per il loro supporto nelle pubblicazioni.

INTERVENTO I clienti nel gruppo di intervento riceveranno un intervento CBT utilizzando un manuale. L'intervento è stato sviluppato per l'uso nelle cure primarie e secondarie utilizzando una serie di studi qualitativi (Naeem et al a, 2010, Naeem et al c, 2009, Naeem et al, 2009, Naeem et al, in stampa) durante gli ultimi 5 anni in Pakistan e ha dimostrato di essere efficace in uno studio pilota (Naeem et al, 2011). L'intervento consisterà in 6 sessioni e si concentrerà sulla psicoeducazione, la gestione dei sintomi, il cambiamento del pensiero negativo, la risoluzione dei problemi, il miglioramento delle relazioni e delle capacità comunicative. Una persona della famiglia sarà coinvolta come facilitatore.

Ritiri e abbandoni Durante il nostro lavoro in Pakistan per modificare la CBT per l'uso in Pakistan, abbiamo notato che i pazienti spesso abbandonano la terapia. Abbiamo incorporato tecniche per affrontare questo problema nel manuale di terapia, che ha migliorato i tassi di abbandono. Questi includono fornire ai pazienti un numero diretto (può essere un telefono cellulare o un telefono wireless), contattarli una o due volte alla settimana per ricordare loro i compiti e per partecipare alle sessioni di follow-up, parlare nella lingua del cliente con un numero minimo di inglese termini e stabilendo un buon rapporto e un rapporto di fiducia durante la sessione. Tuttavia, il rischio di abbandono rimane alto. Pertanto, impiegheremo un numero maggiore di clienti nel nostro studio, con un probabile tasso di abbandono del 30%.

Inserimento e analisi dei dati Le analisi statistiche verrebbero effettuate utilizzando l'intenzione di trattare. Le analisi saranno effettuate utilizzando SPSS v16 . Sia i test parametrici che quelli non parametrici saranno eseguiti a seconda dei casi per confrontare i gruppi. Verrà utilizzata un'analisi di covarianza per misurare le differenze tra i due gruppi in tre punti temporali, in cui i dati sono normalmente distribuiti. Verrà utilizzato un test t per confrontare i gruppi, sia accoppiati che non accoppiati. La frequenza SPSS ei comandi descrittivi verranno utilizzati per misurare le statistiche descrittive. Il comando SPSS explore verrà utilizzato per misurare la normalità dei dati, utilizzando gli istogrammi e il test di Kolmorogov Smirnov. Se si dimostra che la terapia è più efficace del controllo, utilizzeremo anche un'analisi di regressione logistica binaria per esplorare i fattori che predicono il buon esito. Verrà eseguita un'analisi dell'intenzione di trattare. Il numero necessario da trattare (NNT) sarà calcolato per assistere i medici nel processo decisionale clinico.

Ricerca in contesti clinicamente naturalistici È riconosciuto che tale ricerca ha maggiori probabilità di fornire risultati rilevanti per la pratica clinica di routine; l'attuale studio fornisce una valutazione più rigorosa per un intervento che può essere fornito nel servizio attuale in Pakistan e senza costi aggiuntivi.