Terapia Cognitiva Comportamental Breve Adaptada Culturalmente para Depressão

ANTECEDENTES Há uma forte base de evidências a favor da TCC em seu papel no tratamento da depressão e da ansiedade (Embling et. al., 2002; Thase et. al., 2000; Rief. e outros, 2000)). A TCC demonstrou ser eficaz na profilaxia (Shaw, 1989) e na prevenção da recaída depressiva (Paykel et al, 1999, Fava et al; 1999). As evidências atuais sugerem que a Terapia Cognitiva Comportamental (TCC) é tão eficaz quanto os antidepressivos no tratamento da depressão (DeRubeis, Hollon et al. 1982; Murphy, Simons et al. 1984; Simons, Murphy et al. 1986) e é mais eficaz do que antidepressivos na prevenção de recaídas (Evans, Hollon et al. 1992; Hollon, DeRubeis et al. 1992). A TCC agora está incluída nas diretrizes nacionais de tratamento nos EUA e no Reino Unido (p. APA, 2004; Nice, 2004). No entanto, apesar do grande corpo de evidências sugerindo a eficácia da TCC para depressão no Ocidente, pouco progresso foi feito em sua aplicação nos países em desenvolvimento.

A terapia cognitivo-comportamental para a depressão foi desenvolvida por Beck (Beck et al, 1979). A TCC se concentra em "como as pessoas deprimidas pensam e percebem a si mesmas, aos outros e ao futuro". Os principais aspectos da terapia incluem uma abordagem educativa, trabalhando em colaboração com o cliente e desenvolvendo insights por meio de um diálogo socrático. O terapeuta ajuda a pessoa deprimida a aprender a reconhecer seus "padrões de pensamento negativo" e a reavaliar seu pensamento. Os clientes são convidados a realizar exercícios em casa para aprender novas formas de lidar com seus problemas (denominados trabalhos de casa). As psicoterapias modernas foram desenvolvidas no Ocidente e, portanto, provavelmente são sustentadas por valores ocidentais. Portanto, acredita-se que a TCC pode precisar de modificações antes de poder ser usada nas culturas não ocidentais, porque envolve exploração e tentativas de modificar pensamentos automáticos e crenças centrais (Padesky et al, 1995). Uma busca sistemática na literatura encontrou poucos estudos de terapia cognitiva do mundo não ocidental. No entanto, a pesquisa até agora indica a eficácia desta terapia (Sumathipala, 2008, Araya et al, 2003, Wong et al, 2008 & Rahman et al, 2009). Adaptamos a TCC para depressão no Paquistão (Naeem et al, 2009) e um estudo piloto para avaliar a eficácia da TCC mostrou que ela é eficaz (Naeem et al, 2011).

O foco dos serviços de saúde mental no Paquistão parece estar na atenção secundária. Os serviços psiquiátricos estão disponíveis nas principais cidades e os pacientes vêm consultar profissionais de todo o país. Como tal, parece lógico que tentemos avaliar a eficácia da TCC na atenção secundária. No entanto, face aos défices de recursos tanto humanos como financeiros, bem como pela experiência da nossa equipa, fará mais sentido avaliarmos intervenções breves. Neste ensaio, gostaríamos de testar a aplicabilidade de uma breve TCC adaptada culturalmente para pacientes com depressão que frequentam cuidados secundários no Paquistão.

Metodologia Objetivo Avaliar a eficácia da breve TCC culturalmente sensível (CS-CBT) para depressão em relação aos cuidados habituais.

Desenho e duração do estudo Este estudo é um Ensaio de Controle Randomizado (RCT) que visa avaliar a eficácia da breve TCC culturalmente sensível (CS-CBT) contra o tratamento usual para depressão. Os participantes do estudo serão divididos aleatoriamente em dois grupos, o grupo de intervenção receberá TCC breve desenvolvida e adaptada para uso no Paquistão usando uma série de estudos qualitativos (Naeem et.al 2009).

A intervenção centra-se na psicoeducação, gestão de sintomas, alteração do pensamento negativo, ativação comportamental, resolução de problemas, melhoria das relações e competências de comunicação. Uma pessoa da família será envolvida para melhorar a adesão à terapia e acompanhamento. A intervenção consiste em 6 sessões, mais uma sessão adicional para a família.

As avaliações serão realizadas na linha de base e depois no final da terapia (8 semanas). O grupo de controle receberá atendimento como de costume. No Paquistão, isso geralmente significa contato com um profissional médico e uso de antidepressivos. Um número igual ao grupo de intervenção será empregado neste grupo. Avaliadores vinculados serão usados ​​para avaliar a mudança na depressão.

Critérios de inclusão e exclusão Todos aqueles que preenchem os critérios diagnósticos de Episódio depressivo (F32) ou Transtorno depressivo recorrente (F33, exceto 33,4) usando ICD10 RDC (com base em entrevistas usando a versão SCAN Urdu), têm entre 18 e 60 anos, pontuação 8 ou mais em HADS, Subescala de Depressão, e que vivem a uma curta distância do departamento de psiquiatria serão abordados. Os pacientes que concordaram em entrar no estudo serão avaliados 2 semanas depois, para preencher as medidas de linha de base quando comparecerem à primeira consulta. Os pacientes serão solicitados a comparecer a uma nova consulta no final do período do estudo e serão avaliados novamente.

Os critérios de exclusão incluem; uso excessivo de álcool ou drogas (usando ICD 10 RDC para abuso ou dependência de álcool ou drogas) comprometimento cognitivo significativo (por exemplo, dificuldade de aprendizado ou demência) e psicose ativa.

Procedimento Os pacientes encaminhados para o estudo receberão breves informações sobre o estudo. Aqueles que atenderem aos critérios e consentimento serão convidados a participar do estudo e serão alocados em um braço do estudo após a randomização.

Tamanho da amostra Com base em nosso estudo piloto, calculamos o tamanho da amostra para um estudo maior com base na comparação entre os grupos em termos de mudança nos escores HADS de depressão. Uma diferença de 2 unidades entre os grupos seria de importância clínica. Os dados do piloto sugerem que o desvio padrão dentro do grupo da mudança nos valores ao longo do tempo é de 3 unidades. Com nível de significância de 5% e poder de 90%, calcula-se que são necessários 48 sujeitos por grupo, 96 no total. Espera-se que até 30% dos pacientes abandonem o estudo. Para permitir isso, planeja-se recrutar 140 indivíduos para o estudo.

Randomização A randomização será realizada à distância por um estatístico, a partir da lista de todos os pacientes que foram aceitos para cada grupo. Após a randomização, os pacientes serão alocados para o tratamento ou para o braço de controle. A randomização será realizada para cada grupo separadamente.

INSTRUMENTOS O Inventário Somático de Bradford (BSI) (Mumford et al, 1991) é usado para medir os sintomas somáticos. Uma versão Urdu está disponível. Foi desenvolvido no sul da Ásia. Tem sido amplamente utilizado. Possui 45 itens. Pontuações acima de 21 indicam depressão. Foi desenvolvido a partir de relatos de sintomas de pacientes psiquiátricos no Paquistão e na Grã-Bretanha com diagnósticos clínicos de ansiedade ou depressão. O BSI indaga sobre uma ampla gama de sintomas somáticos durante o mês anterior e, se o sujeito experimentou um sintoma específico, se o sintoma ocorreu em mais ou menos de 15 dias durante o mês (pontuando 2 ou 1, respectivamente).

A Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HAD) (Zigmond e Snaith, 1983) é uma escala de autoavaliação de 14 itens projetada para medir ansiedade e depressão. Possui alta consistência interna, validade de face e validade concorrente. As questões pares referem-se à depressão e as questões ímpares referem-se à ansiedade. Cada pergunta tem 4 respostas possíveis. As respostas são pontuadas em uma escala de 3 a 0. A pontuação máxima é, portanto, 21 para depressão e 21 para ansiedade. Uma pontuação de 11 ou mais indica a provável presença do transtorno de humor com uma pontuação de 8 a 10 sendo apenas sugestiva da presença do respectivo estado. Verificou-se que as duas subescalas, ansiedade e depressão, são medidas independentes. Em sua forma atual, a HADS agora é dividida em quatro faixas: normal (0-7), leve (8-10), moderada (11-15) e grave (16-21).

O Questionário Breve de Incapacidade (BDQ) foi desenvolvido pela OMS para medir a incapacidade decorrente de problemas físicos e psicológicos e tem sido amplamente utilizado em pesquisas (Von Korff et al., 1996).

Um formulário de dados será usado para coletar informações do cliente.

Locais de estudo O teste será realizado em departamentos de psiquiatria em Lahore/Karachi, Paquistão Agradecimentos Agradecemos aos graduados em psicologia, P&D, LIRD e PACT por seu apoio nas publicações.

INTERVENÇÃO Os clientes do grupo de intervenção receberão uma intervenção CBT usando um manual. A intervenção foi desenvolvida para uso em cuidados primários e secundários usando uma série de estudos qualitativos (Naeem et al a, 2010, Naeem et al c, 2009, Naeem et al, 2009, Naeem et al, no prelo) durante os últimos 5 anos em Paquistão e provou ser eficaz em um estudo piloto (Naeem et al, 2011). A intervenção consistirá em 6 sessões e se concentrará na psicoeducação, gerenciamento de sintomas, mudança de pensamento negativo, resolução de problemas, melhoria de relacionamentos e habilidades de comunicação. Uma pessoa da família estará envolvida como facilitadora.

Retiradas e desistências Durante nosso trabalho no Paquistão para modificar a TCC para uso no Paquistão, notamos que os pacientes freqüentemente abandonam a terapia. Incorporamos técnicas para abordar essa questão no manual de terapia, o que melhorou as taxas de abandono. Isso inclui fornecer aos pacientes um número direto (pode ser um telefone celular ou sem fio), contatá-los uma ou duas vezes por semana para lembrá-los de seus deveres de casa e comparecer às sessões de acompanhamento, falando no idioma do cliente com um número mínimo de inglês termos e estabelecer um bom relacionamento e uma relação de confiança durante a sessão. No entanto, o risco de abandono continua elevado. Portanto, empregaremos um número maior de clientes em nosso estudo, com uma provável taxa de evasão de 30%.

Entrada e análise de dados As análises estatísticas seriam realizadas usando uma intenção de tratar. As análises serão realizadas no SPSS v16. Ambos os testes paramétricos e não paramétricos serão realizados conforme apropriado para comparar os grupos. Uma análise de covariância será usada para medir as diferenças entre os dois grupos em três momentos, onde os dados são normalmente distribuídos. Um teste t será usado para comparar os grupos, tanto pareados quanto não pareados. Frequência SPSS e comandos descritivos serão usados ​​para medir estatísticas descritivas. O comando SPSS explore será usado para medir a normalidade dos dados, usando histogramas e o teste Kolmorogov Smirnov. Se a terapia for comprovadamente mais eficaz do que o controle, também usaremos uma análise de regressão logística binária para explorar os fatores que predizem um bom resultado. Será realizada uma análise de intenção de tratar. O número necessário para tratar (NNT) será calculado para auxiliar os médicos na tomada de decisões clínicas.

Pesquisa em ambientes clinicamente naturalistas Reconhece-se que tal pesquisa tem maior probabilidade de fornecer resultados relevantes para a prática clínica de rotina; o estudo atual fornece uma avaliação mais rigorosa para uma intervenção que pode ser fornecida no serviço atual no Paquistão e sem custos extras.