Kort kulturelt tilpasset kognitiv adfærdsterapi for depression

BAGGRUND Der er et stærkt evidensgrundlag til fordel for CBT om dens rolle i behandlingen af ​​depression og angst (Embling et. al., 2002; Thase et. al., 2000; Rief. et.al, 2000)). CBT har vist sig at være effektivt til profylakse (Shaw, 1989) og til forebyggelse af depressive tilbagefald (Paykel et al, 1999, Fava et al; 1999). De nuværende beviser tyder på, at kognitiv adfærdsterapi (CBT) er lige så effektiv som antidepressiva til behandling af depression (DeRubeis, Hollon et al. 1982; Murphy, Simons et al. 1984; Simons, Murphy et al. 1986) og er mere effektiv end antidepressiva til at forhindre tilbagefald (Evans, Hollon et al. 1992; Hollon, DeRubeis et al. 1992). CBT er nu inkluderet i nationale behandlingsretningslinjer i USA og Storbritannien (f.eks. APA, 2004; NICE, 2004). Men på trods af den store mængde af beviser, der tyder på effektiviteten af ​​CBT til depression i Vesten, er der kun gjort få fremskridt i leveringen i udviklingslandene.

Kognitiv adfærdsterapi for depression blev udviklet af Beck (Beck et al, 1979). CBT fokuserer på "hvordan deprimerede mennesker tænker og opfatter sig selv, andre og deres fremtid". Nøgleaspekterne i terapien omfatter at tage en pædagogisk tilgang, arbejde i samarbejde med klienten og udvikle indsigt gennem en sokratisk dialog. Terapeuten hjælper den deprimerede med at lære at genkende sine "negative tankemønstre" og revurdere sin tænkning. Klienter bliver bedt om at udføre øvelser derhjemme for at lære nye måder at håndtere deres problemer på (kaldet lektier). Moderne psykoterapier blev udviklet i vesten og er derfor sandsynligvis understøttet af vestlige værdier. Det menes derfor, at CBT kan have behov for modifikation, før det kan bruges i de ikke-vestlige kulturer, fordi det involverer udforskning og forsøg på at ændre automatiske tanker og kerneoverbevisninger (Padesky et al, 1995). En systematisk litteratursøgning fandt få studier af kognitiv terapi fra den ikke-vestlige verden. Den hidtidige forskning tyder dog på effektiviteten af ​​denne terapi (Sumathipala, 2008, Araya et al, 2003, Wong et al, 2008 & Rahman et al, 2009). Vi har tilpasset CBT til depression i Pakistan (Naeem et al, 2009), og et pilotstudie til at evaluere effektiviteten af ​​CBT har vist, at det er effektivt (Naeem et al, 2011).

Fokus for de mentale sundhedstjenester i Pakistan ser ud til at være i den sekundære pleje. Psykiatriske tjenester er tilgængelige i større byer, og patienter kommer for at se fagfolk fra hele landet. Som sådan virker det kun logisk, at vi forsøger at vurdere effektiviteten af ​​CBT i sekundær pleje. Men i betragtning af ressourcemangel, både menneskelige og økonomiske, samt baseret på vores teams erfaringer, vil det give mere mening, hvis vi evaluerer korte interventioner. I dette forsøg vil vi gerne teste anvendeligheden af ​​en kort kulturelt tilpasset CBT for patienter med depression, som går i sekundær pleje i Pakistan.

Metode Mål At vurdere effektiviteten af ​​kort Kulturfølsom CBT (CS-CBT) for depression mod pleje som sædvanligt.

Undersøgelsesdesign og varighed Dette studie er et randomiseret kontrolforsøg (RCT), som har til formål at vurdere effektiviteten af ​​kort kulturelt følsom CBT (CS-CBT) mod behandling som sædvanligt for depression. Studiedeltagere vil blive tilfældigt fordelt i to grupper, og interventionsgruppen vil modtage kort CBT udviklet og tilpasset til brug i Pakistan ved hjælp af en række kvalitative undersøgelser (Naeem et.al 2009).

Intervention fokuserer på psykoedukation, symptomhåndtering, ændring af negativ tænkning, adfærdsaktivering, problemløsning, forbedring af relationer og kommunikationsevner. En person fra familien vil blive involveret for at forbedre compliance med terapi og opfølgning. Interventionen består af 6 sessioner, plus en ekstra session for familie.

Vurderingerne vil blive udført ved basislinjen og derefter ved slutningen af ​​behandlingen (8 uger). Kontrolgruppen vil modtage pleje som normalt. I Pakistan betyder det normalt kontakt med en læge og at tage antidepressiva. Et antal svarende til interventionsgruppen vil blive ansat i denne gruppe. Bind raters vil blive brugt til at vurdere ændringen i depression.

Inklusions- og eksklusionskriterier Alle dem, der opfylder de diagnostiske kriterier for depressiv episode (F32) eller recidiverende depressiv lidelse (F33 undtagen 33,4 ) ved brug af ICD10 RDC (baseret på interviews med SCAN Urdu version), er mellem 18-60 år, score 8 eller flere på HADS, Depression Subscale, og som bor i rejseafstand fra psykiatriafdelingen vil blive kontaktet. De patienter, som har accepteret at deltage i undersøgelsen, vil blive vurderet 2 uger senere, for at udfylde baseline-målene, når de kommer til deres første aftale. Patienterne vil blive bedt om at deltage i en yderligere aftale i slutningen af ​​undersøgelsesperioden og vil blive vurderet igen.

Eksklusionskriterierne omfatter; overdreven brug af alkohol eller stoffer (ved brug af ICD 10 RDC til alkohol- eller stofmisbrug eller afhængighed), betydelig kognitiv svækkelse (for eksempel indlæringsvanskeligheder eller demens) og aktiv psykose.

Procedure Patienter, der er blevet henvist til undersøgelsen, vil få kort information om undersøgelsen. De, der opfylder kriterierne og samtykket, vil derefter blive bedt om at deltage i undersøgelsen og vil blive allokeret til den ene del af forsøget efter randomisering.

Prøvestørrelse Baseret på vores pilotundersøgelse beregnede vi stikprøvestørrelsen for større forsøg baseret på sammenligning mellem grupper med hensyn til ændringen i HADS-depressionsscorerne. En forskel på 2 enheder mellem grupperne ville være af klinisk betydning. Pilotdata tyder på, at standardafvigelsen inden for gruppen af ​​ændringen i værdier over tid er 3 enheder. Med et 5% signifikansniveau og 90% power beregnes det, at der kræves 48 fag pr. gruppe, 96 i alt. Det forventes, at op til 30 % af patienterne vil droppe ud af undersøgelsen. For at muliggøre dette er det planlagt at rekruttere 140 forsøgspersoner til undersøgelsen.

Randomisering Randomisering vil blive udført på afstand af en statistiker fra listen over alle patienter, der er blevet accepteret for hver gruppe. Efter randomisering vil patienter blive allokeret til enten behandling eller kontrolarm. Randomisering vil blive udført for hver gruppe separat.

INSTRUMENTER Bradford Somatic Inventory (BSI) (Mumford et al, 1991) bruges til at måle somatiske symptomer. En urdu-version er tilgængelig. Det blev udviklet i Sydasien. Det har været meget brugt. Den har 45 genstande. Score over 21 indikerer depression. Det blev udviklet ud fra symptomrapporter fra psykiatriske patienter i Pakistan og Storbritannien med kliniske diagnoser angst eller depression. BSI spørger til en bred vifte af somatiske symptomer i løbet af den foregående måned, og hvis forsøgspersonen har oplevet et bestemt symptom, om symptomet er opstået mere eller mindre end 15 dage i løbet af måneden (henholdsvis 2 eller 1).

Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD) (Zigmond og Snaith, 1983) er en 14-punkts selvvurderingsskala designet til at måle angst og depression. Den har en høj intern konsistens, ansigtsvaliditet og samtidig validitet. Spørgsmål med lige numre vedrører depression, og spørgsmål med ulige numre vedrører angst. Hvert spørgsmål har 4 mulige svar. Svar scores på en skala fra 3 til 0. Den maksimale score er derfor 21 for depression og 21 for angst. En score på 11 eller højere indikerer den sandsynlige tilstedeværelse af humørforstyrrelsen, hvor en score på 8 til 10 blot tyder på tilstedeværelsen af ​​den respektive tilstand. De to underskalaer, angst og depression, har vist sig at være uafhængige mål. I sin nuværende form er HADS nu opdelt i fire områder: normal (0-7), mild (8-10), moderat (11-15) og svær (16-21).

Brief Disability Questionnaire (BDQ) er udviklet af WHO til at måle handicap på grund af fysiske og psykiske problemer og er blevet brugt flittigt i forskning (Von Korff et al., 1996).

En dataformular vil blive brugt til at indsamle oplysninger fra klienten.

Studiesteder Forsøg vil blive udført i psykiatriafdelinger i Lahore/Karachi, Pakistan. Anerkendelser Vi vil anerkende de psykologiske kandidater, R&D, LIRD og PACT for deres støtte i publikationer.

INTERVENTION Klienter i interventionsgruppen vil modtage en CBT-intervention ved hjælp af en manual. Intervention blev udviklet til brug i primær og sekundær pleje ved hjælp af en række kvalitative undersøgelser (Naeem et al a, 2010, Naeem et al c, 2009, Naeem et al, 2009, Naeem et al. Pakistan og har vist sig at være effektiv i et pilotstudie (Naeem et al, 2011). Interventionen vil bestå af 6 sessioner og vil fokusere på psykoedukation, symptomhåndtering, ændring af negativ tænkning, problemløsning, forbedring af relationer og kommunikationsevner. En person fra familien vil være involveret som facilitator.

Abstinenser og frafald Under vores arbejde i Pakistan med at ændre CBT til brug i Pakistan, har vi bemærket, at patienter ofte falder ud af behandlingen. Vi har indarbejdet teknikker til at løse dette problem i terapimanualen, hvilket forbedrede frafaldsfrekvensen. Disse omfatter at give patienterne et direkte nummer (kan være en mobiltelefon eller en trådløs telefon), at kontakte dem en eller to gange om ugen for at minde dem om deres lektier og for at deltage i opfølgningssessionerne, taler på klientens sprog med et minimum af engelsk. vilkår og etablering af et godt forhold og et tillidsfuldt forhold under sessionen. Risikoen for frafald er dog fortsat høj. Derfor vil vi ansætte et højere antal klienter i vores undersøgelse med et sandsynligt frafald på 30 %.

Dataindtastning og analyse Statistiske analyser vil blive udført med en intention om at behandle. Analyser vil blive udført ved hjælp af SPSS v16. Både parametriske og ikke-parametriske tests vil blive udført efter behov for at sammenligne grupper. En analyse af kovarians vil blive brugt til at måle forskellene mellem de to grupper på tre tidspunkter, hvor dataene er normalfordelt. En t-test vil blive brugt til at sammenligne grupper, både parrede og uparrede. SPSS-frekvens og beskrivende kommandoer vil blive brugt til at måle beskrivende statistik. SPSS explore kommando vil blive brugt til at måle normaliteten af ​​dataene ved hjælp af histogrammer og Kolmorogov Smirnov test. Hvis terapien viser sig at være mere effektiv end kontrollen, vil vi også bruge en binær logistisk regressionsanalyse til at udforske faktorer, der forudsiger et godt resultat. Der vil blive udført en intention to treat-analyse. Number Needed to Treat (NNT) vil blive beregnet for at hjælpe klinikere med klinisk beslutningstagning.

Forskning i klinisk naturalistiske omgivelser Det er anerkendt, at sådan forskning med stor sandsynlighed vil give resultater, der er relevante for rutinemæssig klinisk praksis; den aktuelle undersøgelse giver en mere stringent evaluering af en intervention, der kan ydes i den nuværende tjeneste i Pakistan og uden ekstra omkostninger.