待機的大腸内視鏡検査の前にクロピドグレル療法を中断しないと、ポリープ切除後の出血のリスクが高まる

クロピドグレルは強力な抗血小板薬であり、アスピリンと組み合わせると、急性心筋梗塞の治療と冠動脈ステント血栓症の予防に不可欠です。 しかし、アスピリンにクロピドグレルを追加すると、消化管出血のリスクが 70% 大幅に増加することが示されています。 この出血リスクの増加は、大腸内視鏡検査を必要とする患者にとって特に懸念事項です。 後者は、結腸直腸癌をスクリーニングするためのゴールド スタンダードです。 冠動脈疾患は結腸直腸腫瘍のリスク増加と関連しているため、この内視鏡手術は抗血小板薬を服用している患者に対してますます実施されています。 冠動脈疾患患者の 30% 以上が結腸直腸腫瘍を有することを示しました。

結腸内視鏡検査を受けるクロピドグレルの患者の管理は、臨床的ジレンマです。 クロピドグレルを継続すると、ポリープの内視鏡的切除に伴う出血（ポリープ切除後出血）のリスクが高まる可能性があります。 ポリープ切除後の出血はしばしば遅延し、場所を特定するのが難しく、急性冠症候群を引き起こす可能性があるため、これは深刻な合併症となる可能性があります。 逆に、クロピドグレルの長期の中止は、再発性心筋梗塞および冠動脈ステント血栓症のリスクを増加させます。

クロピドグレルに起因するポリープ切除後の出血のリスクに関する前向きデータは不足しています。 現在の米国消化器内視鏡学会および英国消化器病学会のガイドラインでは、結腸鏡検査によるポリープ切除術などの計画されたリスクの高い内視鏡処置では、クロピドグレルを 7 ～ 10 日間保留することを推奨しています。 ただし、このガイドラインは主に過去のデータと専門家の意見に基づいています。 実際、クロピドグレルの抗血小板効果は約 5 日間しか持続しません。 冠動脈ステント血栓症は、クロピドグレルの中止後 7 日という早い時期に報告されています。 消化管内視鏡処置を受けるクロピドグレルを服用している患者の出血リスクに関する私たちの知識には、大きなギャップが残っています。

結腸内視鏡検査の前にクロピドグレルを中止すべきかどうかを評価したランダム化試験はありません。 この無作為化試験は、結腸内視鏡検査中の中断のないクロピドグレル療法がポリープ切除後の出血のリスクを高めるかどうかを評価することを目的としています。 結果に関係なく、この試験は、結腸内視鏡検査中にクロピドグレルを中断せずに使用した場合のポリープ切除後の出血のリスクに関する管理されたデータを提供する最初の試験となります。 残念ながら、クロピドグレルは間もなく特許が切れるため、この重要な臨床的問題は製薬会社の優先事項ではありません. この業界に依存しない臨床試験の結果により、保健当局と国際ガイドライン委員会は、リスクの高い内視鏡処置に対する抗血小板療法の管理に関する推奨事項を検討するようになる可能性があります。

仮説 中断のないクロピドグレル療法は、選択的大腸内視鏡検査を受ける患者のポリープ切除後の出血のリスクを高める

目的 待機的大腸内視鏡検査の前にクロピドグレルを中断せずに投与すると、ポリープ切除後の出血のリスクが高まるかどうかを調査する

研究デザイン これは二重盲検無作為対照試験であり、待機的結腸内視鏡検査を必要とする冠動脈ステント用のクロピドグレルを投与されている患者が、内視鏡処置の 1 週間前にクロピドグレルまたはそのプラセボのいずれかに無作為に割り付けられます。

大腸内視鏡処置 経験豊富な大腸内視鏡検査医が、ミダゾラムとペチジンによる意識下鎮静下で大腸内視鏡検査を行います。 腸の準備は、処置前の夕方と朝にポリエチレングリコールを経口摂取し、最低 2 リットルの透明な液体で構成されます。 腸の準備の妥当性が文書化されます（悪い、普通、良い、または優れている）。 大腸内視鏡検査医は、大腸内視鏡検査中にすべてのポリープを取り除くように指示されます。 各ポリープの位置と形態学的特徴が記録されます。 サイズは、オープン生検鉗子 (6 mm 間隔) を使用して測定されます。 各病変はホルマリンで固定され、組織学的評価のために病理学者に送られます。 ポリープ切除後に即時の出血が観察されない場合は、予防クリップまたは取り外し可能なループは適用されません。 ポリープ切除直後の出血に対する介入には、注射療法のみ、またはエンドクリップの適用との組み合わせが含まれる場合は記録されます。

フォローアップ評価 すべての患者は、経口摂取が許可された場合、大腸内視鏡検査後にクロピドグレルの通常の処方を再開します。 彼らは、血行動態の不安定性とポリープ切除後の出血の遅延について1時間ごとに24時間監視されます。 退院後、2 日目と 7 日目に、指定された研究看護師が患者に電話で出血の症状について連絡します。 30日目に、彼らは完全な血球計算とポリープ切除後の遅延出血の症状のために戻ってきます. 再発性の心血栓イベントについて、結腸内視鏡検査後最大 6 か月間、緊急訪問と退院の要約がスキャンされます。 患者が有害事象または重篤な事象を報告するための 24 時間ホットラインが提供されます。