Eine ununterbrochene Clopidogrel-Therapie vor einer elektiven Koloskopie erhöht das Risiko einer Blutung nach Polypektomie

Clopidogrel ist ein starker Thrombozytenaggregationshemmer, der in Kombination mit Aspirin bei der Behandlung eines akuten Myokardinfarkts und der Vorbeugung von Koronarstentthrombosen unerlässlich ist. Es hat sich jedoch gezeigt, dass die Zugabe von Clopidogrel zu Aspirin das Risiko von Magen-Darm-Blutungen erheblich um 70 % erhöht. Dieses erhöhte Blutungsrisiko ist ein besonderes Problem für Patienten, die eine Koloskopie benötigen. Letzteres ist ein Goldstandard für die Früherkennung von Darmkrebs. Dieses endoskopische Verfahren wird zunehmend bei Patienten durchgeführt, die Thrombozytenaggregationshemmer einnehmen, da die koronare Herzkrankheit mit einem erhöhten Risiko für kolorektale Neoplasien verbunden ist. Wir haben gezeigt, dass über 30 % der Patienten mit koronarer Herzkrankheit eine kolorektale Neoplasie haben.

Die Behandlung von Patienten unter Clopidogrel, die sich einer Koloskopie unterziehen, ist ein klinisches Dilemma. Die Fortführung der Behandlung mit Clopidogrel kann das Blutungsrisiko im Zusammenhang mit der endoskopischen Polypenresektion (Blutung nach Polypektomie) erhöhen. Dies ist eine potenziell schwerwiegende Komplikation, da die Blutung nach einer Polypektomie häufig verzögert und schwer zu lokalisieren ist und ein akutes Koronarsyndrom hervorrufen kann. Umgekehrt erhöht ein längeres Absetzen von Clopidogrel das Risiko eines erneuten Myokardinfarkts und einer koronaren Stentthrombose.

Es fehlen prospektive Daten zum Risiko von Blutungen nach Polypektomie, die auf Clopidogrel zurückzuführen sind. Die aktuellen Richtlinien der American Society of Gastrointestinal Endoscopy und der British Society of Gastroenterology empfehlen, Clopidogrel bei geplanten endoskopischen Eingriffen mit hohem Risiko wie der koloskopischen Polypektomie für 7 bis 10 Tage abzusetzen. Diese Richtlinie basiert jedoch weitgehend auf retrospektiven Daten und Expertenmeinungen. Tatsächlich hält die gerinnungshemmende Wirkung von Clopidogrel nur etwa 5 Tage an. Koronarstentthrombosen wurden bereits 7 Tage nach Absetzen von Clopidogrel berichtet. Es besteht nach wie vor eine große Wissenslücke bezüglich des Blutungsrisikos bei Patienten, die Clopidogrel einnehmen und sich gastrointestinalen endoskopischen Eingriffen unterziehen.

In keiner randomisierten Studie wurde untersucht, ob Clopidogrel vor einer Koloskopie abgesetzt werden sollte. Ziel dieser randomisierten Studie ist es zu beurteilen, ob eine ununterbrochene Clopidogrel-Therapie während der Koloskopie das Risiko einer Blutung nach Polypektomie erhöht. Unabhängig vom Ergebnis wird diese Studie die erste sein, die kontrollierte Daten zum Risiko einer Blutung nach einer Polypektomie bei ununterbrochenem Clopidogrel während der Koloskopie liefert. Leider hat diese wichtige klinische Frage keine Priorität für Pharmaunternehmen, da Clopidogrel bald aus dem Patent auslaufen wird. Das Ergebnis dieser branchenunabhängigen klinischen Studie könnte Gesundheitsbehörden und internationale Leitlinienausschüsse ermutigen, ihre Empfehlungen zum Management der Thrombozytenaggregationshemmung bei endoskopischen Eingriffen mit hohem Risiko zu überprüfen.

Hypothese Eine ununterbrochene Clopidogrel-Therapie erhöht das Risiko einer Blutung nach Polypektomie bei Patienten, die sich einer elektiven Koloskopie unterziehen

Ziel Es sollte untersucht werden, ob eine ununterbrochene Clopidogrel-Therapie vor einer elektiven Koloskopie das Risiko einer Blutung nach Polypektomie erhöht

Studiendesign Dies ist eine doppelblinde, randomisierte, kontrollierte Studie, in der Patienten, die Clopidogrel für Koronarstents erhalten und eine elektive Koloskopie benötigen, eine Woche vor dem endoskopischen Eingriff randomisiert entweder Clopidogrel oder dessen Placebo erhalten

Koloskopieverfahren Erfahrene Koloskopiespezialisten führen die Koloskopie unter bewusster Sedierung mit Midazolam und Pethidin durch. Die Darmvorbereitung besteht aus Polyethylenglykol, das am Abend und am Morgen vor dem Eingriff zusammen mit mindestens 2 Litern klarer Flüssigkeit oral eingenommen wird. Die Angemessenheit der Darmvorbereitung wird dokumentiert (schlecht, ausreichend, gut oder ausgezeichnet). Koloskopier werden angewiesen, alle Polypen während der koloskopischen Untersuchung zu entfernen. Die Lage und das morphologische Merkmal jedes Polypen werden aufgezeichnet. Die Größe wird mit einer offenen Biopsiezange (6 mm Abstand) gemessen. Jede Läsion wird in Formalin fixiert und zur histologischen Beurteilung an den Pathologen geschickt. Es werden keine prophylaktischen Clips oder abnehmbaren Schlaufen angebracht, wenn nach der Polypektomie keine sofortige Blutung beobachtet wird. Eingriffe bei sofortiger Blutung nach der Polypektomie, einschließlich Injektionstherapie allein oder in Kombination mit Endoclip-Anwendung, falls vorhanden, werden aufgezeichnet.

Nachsorgeuntersuchung Alle Patienten nehmen nach der Koloskopie ihre üblichen Verschreibungen von Clopidogrel wieder auf, wenn die orale Einnahme erlaubt ist. Sie werden 24 Stunden lang stündlich auf hämodynamische Instabilität und verzögerte Blutungen nach der Polypektomie überwacht. Nach der Entlassung wird eine ausgewiesene Forschungsschwester die Patienten an Tag 2 und Tag 7 wegen Blutungssymptomen telefonisch kontaktieren. An Tag 30 werden sie für ein großes Blutbild und Symptome einer verzögerten Blutung nach der Polypektomie zurückkehren. Notfallbesuche und Entlassungsberichte aus dem Krankenhaus werden bis zu 6 Monate nach der Koloskopie auf wiederkehrende kardiothrombotische Ereignisse gescannt. Eine 24-Stunden-Hotline wird für Patienten bereitgestellt, um unerwünschte oder schwerwiegende Ereignisse zu melden.