La terapia ininterrotta con clopidogrel prima della colonscopia elettiva aumenterà il rischio di sanguinamento post-polipectomia

Il clopidogrel è un potente agente antipiastrinico che, quando combinato con l'aspirina, è essenziale nel trattamento dell'infarto miocardico acuto e nella prevenzione della trombosi dello stent coronarico. Tuttavia, è stato dimostrato che l'aggiunta di clopidogrel all'aspirina aumenta sostanzialmente il rischio di sanguinamento gastrointestinale del 70%. Questo aumento del rischio di sanguinamento è una preoccupazione particolare per i pazienti che necessitano di colonscopia. Quest'ultimo è un gold standard per lo screening del cancro del colon-retto. Questa procedura endoscopica viene sempre più eseguita per i pazienti che assumono farmaci antipiastrinici perché la malattia coronarica è associata ad un aumentato rischio di neoplasia del colon-retto. Abbiamo dimostrato che oltre il 30% dei pazienti con malattia coronarica ha una neoplasia del colon-retto.

La gestione dei pazienti in trattamento con clopidogrel sottoposti a colonscopia è un dilemma clinico. La continuazione del clopidogrel può aumentare il rischio di sanguinamento associato alla resezione endoscopica dei polipi (sanguinamento post-polipectomia). Questa è una complicanza potenzialmente grave perché il sanguinamento post-polipectomia è spesso ritardato, difficile da localizzare e può provocare una sindrome coronarica acuta. Al contrario, l'interruzione prolungata di clopidogrel aumenta il rischio di infarto miocardico ricorrente e trombosi dello stent coronarico.

Mancano dati prospettici sul rischio di sanguinamento post-polipectomia attribuibile a clopidogrel. Le attuali linee guida dell'American Society of Gastrointestinal Endoscopy e della British Society of Gastroenterology raccomandano di sospendere il clopidogrel per 7-10 giorni nelle procedure endoscopiche pianificate ad alto rischio come la polipectomia colonscopica. Tuttavia, questa linea guida si basa in gran parte su dati retrospettivi e opinioni di esperti. Infatti, l'effetto antipiastrinico del clopidogrel dura solo circa 5 giorni. La trombosi dello stent coronarico è stata segnalata già 7 giorni dopo l'interruzione del clopidogrel. Rimane una grande lacuna nelle nostre conoscenze sul rischio di sanguinamento nei pazienti che assumono clopidogrel sottoposti a procedure endoscopiche gastrointestinali.

Nessuno studio randomizzato ha valutato se il clopidogrel debba essere interrotto prima della colonscopia. Questo studio randomizzato mira a valutare se la terapia ininterrotta con clopidogrel durante la colonscopia aumenterà il rischio di sanguinamento post-polipectomia. Indipendentemente dall'esito, questo studio sarà il primo a fornire dati controllati sul rischio di sanguinamento post-polipectomia con clopidogrel ininterrotto durante la colonscopia. Sfortunatamente, questa importante questione clinica non è una priorità delle aziende farmaceutiche perché il clopidogrel sarà presto scaduto. L'esito di questo studio clinico indipendente dal settore può incoraggiare le autorità sanitarie e i comitati internazionali delle linee guida a rivedere le loro raccomandazioni sulla gestione della terapia antipiastrinica per le procedure endoscopiche ad alto rischio.

Ipotesi La terapia ininterrotta con clopidogrel aumenta il rischio di sanguinamento post-polipectomia nei pazienti sottoposti a colonscopia elettiva

Obiettivo Valutare se la terapia ininterrotta con clopidogrel prima della colonscopia elettiva aumenti il ​​rischio di sanguinamento post-polipectomia

Disegno dello studio Questo è uno studio in doppio cieco, randomizzato e controllato in cui i pazienti che ricevono clopidogrel per stent coronarici che richiedono una colonscopia elettiva saranno randomizzati a clopidogrel o al suo placebo per una settimana prima della procedura endoscopica

Procedure colonscopiche I colonscopisti esperti eseguiranno la colonscopia sotto sedazione cosciente con midazolam e petidina. La preparazione intestinale consiste in polietilenglicole assunto per via orale la sera e la mattina prima della procedura insieme a un minimo di 2 litri di liquidi chiari. L'adeguatezza della preparazione intestinale sarà documentata (scarsa, discreta, buona o eccellente). I colonscopisti saranno istruiti a rimuovere tutti i polipi durante l'esame colonscopico. Verranno registrate la posizione e le caratteristiche morfologiche di ciascun polipo. La dimensione viene misurata utilizzando una pinza per biopsia aperta (a 6 mm di distanza). Ogni lesione verrà fissata in formalina e inviata al patologo per la valutazione istologica. Non verranno applicate clip profilattiche o anelli staccabili se non si osserva sanguinamento immediato dopo la polipectomia. Intervento per sanguinamento post-polipectomia immediato inclusa la terapia iniettiva da sola o in combinazione con l'eventuale applicazione di endoclip.

Valutazione di follow-up Tutti i pazienti riprenderanno le loro abituali prescrizioni di clopidogrel dopo la colonscopia quando l'assunzione orale è consentita. Saranno monitorati ogni ora per l'instabilità emodinamica e qualsiasi sanguinamento post-polipectomia ritardato per 24 ore. Dopo la dimissione, un infermiere ricercatore designato contatterà i pazienti telefonicamente il giorno 2 e il giorno 7 per i sintomi di sanguinamento. Il giorno 30, torneranno per un esame emocromocitometrico completo e sintomi di sanguinamento ritardato post-polipectomia. Le visite di emergenza e i riepiloghi delle dimissioni ospedaliere verranno scansionati fino a 6 mesi dopo la colonscopia per eventi cardiotrombotici ricorrenti. Sarà fornita una hotline 24 ore su 24 ai pazienti per segnalare eventuali eventi avversi o gravi.