Oavbruten klopidogrelterapi före elektiv koloskopi kommer att öka risken för blödning efter polypektomi

Klopidogrel är ett kraftfullt anti-blodplättsmedel som, när det kombineras med acetylsalicylsyra, är avgörande för att behandla akut hjärtinfarkt och förebygga kranskärlstenttrombos. Tillsats av klopidogrel till acetylsalicylsyra har dock visat sig avsevärt öka risken för gastrointestinala blödningar med 70 %. Denna ökade blödningsrisk är ett särskilt problem för patienter som behöver koloskopi. Det senare är en guldstandard för screening av kolorektal cancer. Denna endoskopiska procedur utförs i allt högre grad för patienter på trombocythämmande läkemedel eftersom kranskärlssjukdom är associerad med ökad risk för kolorektal neoplasi. Vi har visat att över 30 % av patienterna med kranskärlssjukdom har kolorektal neoplasi.

Behandling av patienter på klopidogrel som genomgår koloskopi är ett kliniskt dilemma. Fortsatt behandling med klopidogrel kan öka risken för blödning i samband med endoskopisk resektion av polyper (blödning efter polypektomi). Detta är en potentiellt allvarlig komplikation eftersom blödning efter polypektomi ofta är försenad, svår att lokalisera och kan provocera fram akut koronarsyndrom. Omvänt ökar förlängt utsättande av klopidogrel risken för återkommande hjärtinfarkt och koronar stenttrombos.

Det finns en brist på prospektiva data om risken för blödning efter polypektomi som kan tillskrivas klopidogrel. Aktuella riktlinjer från American Society of Gastrointestinal Endoscopy och British Society of Gastroenterology rekommenderar att man håller inne klopidogrel i 7 till 10 dagar vid planerade endoskopiska ingrepp med hög risk som koloskopisk polypektomi. Denna riktlinje bygger dock till stor del på retrospektiva data och expertutlåtanden. Faktum är att den trombocytdämpande effekten av klopidogrel bara varar i cirka 5 dagar. Trombos i kranskärlsstent har rapporterats så tidigt som 7 dagar efter avslutad clopidogrel. Det finns fortfarande en stor lucka i vår kunskap om risken för blödning hos patienter som tar klopidogrel som genomgår gastrointestinala endoskopiska ingrepp.

Inga randomiserade studier har utvärderat om behandlingen med klopidogrel bör avbrytas före koloskopi. Denna randomiserade studie syftar till att bedöma om oavbruten klopidogrelbehandling under koloskopi ökar risken för blödning efter polypektomi. Oavsett resultatet kommer denna studie att vara den första som ger kontrollerade data om risken för blödning efter polypektomi med oavbruten klopidogrel under koloskopi. Tyvärr är denna viktiga kliniska fråga inte en prioritet för läkemedelsföretagen eftersom klopidogrel snart kommer att ta slut. Resultatet av denna branschoberoende kliniska prövning kan uppmuntra hälsomyndigheter och internationella riktlinjekommittéer att se över sina rekommendationer om hantering av trombocythämmande behandling för endoskopiska ingrepp med hög risk.

Hypotes Oavbruten klopidogrelbehandling ökar risken för blödning efter polypektomi hos patienter som genomgår elektiv koloskopi

Syfte Att undersöka om oavbruten behandling med klopidogrel före elektiv koloskopi ökar risken för blödning efter polypektomi

Studiedesign Detta är en dubbelblind, randomiserad, kontrollerad studie där patienter som får klopidogrel för kranskärlsstentar som kräver elektiv koloskopi kommer att randomiseras till antingen klopidogrel eller dess placebo under en vecka före den endoskopiska proceduren

Koloskopiska procedurer Erfarna koloskopister kommer att utföra koloskopi under medveten sedering med midazolam och petidin. Tarmförberedelse består av polyetylenglykol som tas oralt kvällen och morgonen före ingreppet tillsammans med minst 2 liter klar vätska. Lämpligheten av tarmförberedelser kommer att dokumenteras (dålig, rättvis, bra eller utmärkt). Koloskopister kommer att instrueras att ta bort alla polyper under den koloskopiska undersökningen. Placeringen och morfologiska egenskaperna för varje polyp kommer att registreras. Storleken mäts med en öppen biopsipincett (6 mm från varandra). Varje lesion fixeras i formalin och skickas till patologen för histologisk utvärdering. Inga profylaktiska klämmor eller löstagbara öglor kommer att appliceras om omedelbar blödning inte observeras efter polypektomi. Intervention för omedelbar blödning efter polypektomi inklusive injektionsterapi ensam eller i kombination med endoklipapplicering, om någon, kommer att registreras.

Uppföljningsbedömning Alla patienter kommer att återuppta sina vanliga ordinationer av klopidogrel efter koloskopi när oralt intag är tillåtet. De kommer att övervakas varje timme för hemodynamisk instabilitet och eventuell fördröjd blödning efter polypektomi under 24 timmar. Efter utskrivningen kommer en utsedd forskningssköterska att kontakta patienterna per telefon dag 2 och dag 7 för symtom på blödning. På dag 30 kommer de tillbaka för ett fullständigt blodvärde och symtom på fördröjd blödning efter polypektomi. Akutbesök och sammanfattningar av sjukhusutskrivningar kommer att skannas i upp till 6 månader efter koloskopi för återkommande kardiotrombotiska händelser. En 24-timmars hotline kommer att finnas för patienter att rapportera eventuella negativa eller allvarliga händelser.