Az elektív kolonoszkópia előtti megszakítás nélküli klopidogrél-terápia növeli a polipektómia utáni vérzés kockázatát

A klopidogrél egy erős thrombocyta-aggregáció gátló szer, amely aszpirinnel kombinálva nélkülözhetetlen az akut miokardiális infarktus kezelésében és a koszorúér-stent trombózis megelőzésében. Azonban kimutatták, hogy a klopidogrél aszpirinhez való hozzáadása jelentősen, 70%-kal növeli a gyomor-bélrendszeri vérzés kockázatát. Ez a megnövekedett vérzési kockázat különösen aggodalomra ad okot a kolonoszkópiát igénylő betegek számára. Ez utóbbi a vastagbélrák szűrésének aranystandardja. Ezt az endoszkópos eljárást egyre gyakrabban végzik el olyan betegeknél, akik thrombocyta-aggregációt gátló szereket szednek, mivel a koszorúér-betegség a colorectalis neoplázia fokozott kockázatával jár. Kimutattuk, hogy a koszorúér-betegségben szenvedő betegek több mint 30%-ának kolorektális neopláziája van.

A kolonoszkópián átesett klopidogrél-kezelésben szenvedő betegek kezelése klinikai dilemma. A klopidogrél kezelés folytatása növelheti a polipok endoszkópos reszekciójával összefüggő vérzés kockázatát (polipektómia utáni vérzés). Ez potenciálisan súlyos szövődmény, mivel a polipektómia utáni vérzés gyakran késik, nehezen lokalizálható, és akut koszorúér-szindrómát válthat ki. Ezzel szemben a klopidogrél hosszabb ideig tartó abbahagyása növeli a kiújuló miokardiális infarktus és a koszorúér-stent trombózis kockázatát.

Nincsenek prospektív adatok a clopidogrelnek tulajdonítható polipektómia utáni vérzés kockázatára vonatkozóan. Az Amerikai Gasztrointesztinális Endoszkópiai Társaság és a Brit Gasztroenterológiai Társaság iránymutatásai a klopidogrél 7-10 napos felfüggesztését javasolják a tervezett nagy kockázatú endoszkópos eljárások során, mint például a kolonoszkópos polipektómia. Ez az iránymutatás azonban nagyrészt visszamenőleges adatokon és szakértői véleményeken alapul. Valójában a klopidogrél thrombocyta-aggregáció-gátló hatása csak körülbelül 5 napig tart. A koszorúér-stent-trombózist már 7 nappal a klopidogrél abbahagyása után jelentettek. Továbbra is nagy hiányosságok vannak ismereteinkben a vérzés kockázatával kapcsolatban azoknál a klopidogrél-kezelésben részesülő betegeknél, akik gyomor-bélrendszeri endoszkópos eljárásokon esnek át.

Egyetlen randomizált vizsgálat sem értékelte, hogy a klopidogrél adását a kolonoszkópia előtt abba kell-e hagyni. Ennek a randomizált vizsgálatnak a célja annak felmérése, hogy a kolonoszkópia alatti megszakítás nélküli klopidogrél-terápia növeli-e a polipektómia utáni vérzés kockázatát. Függetlenül az eredménytől, ez a vizsgálat lesz az első, amely ellenőrzött adatokat szolgáltat a kolonoszkópia során megszakítás nélküli klopidogrél alkalmazása utáni polipektómia utáni vérzés kockázatáról. Sajnos ez a fontos klinikai kérdés nem tartozik a gyógyszergyárak prioritásai közé, mert a klopidogrél hamarosan megszűnik. Ennek az iparágtól független klinikai vizsgálatnak az eredménye arra ösztönözheti az egészségügyi hatóságokat és a nemzetközi iránymutatásokkal foglalkozó bizottságokat, hogy felülvizsgálják ajánlásaikat a magas kockázatú endoszkópos eljárások esetén alkalmazott trombocita-ellenes terápia kezelésére vonatkozóan.

Hipotézis A megszakítás nélküli klopidogrél-terápia növeli a polipektómia utáni vérzés kockázatát az elektív kolonoszkópián átesett betegeknél

Cél Annak vizsgálata, hogy az elektív kolonoszkópia előtti megszakítás nélküli klopidogrél-terápia növeli-e a polipektómia utáni vérzés kockázatát

A vizsgálat felépítése Ez egy kettős-vak, randomizált, kontrollált vizsgálat, amelyben az elektív kolonoszkópiát igénylő, coronariastenthez clopidogrelt kapó betegeket az endoszkópos eljárás előtt egy hétig vagy klopidogrélre vagy placebóra osztják.

Kolonoszkópiás eljárások A tapasztalt kolonoszkópiás szakemberek tudatos szedáció mellett, midazolámmal és petidinnel végeznek kolonoszkópiát. A bélpreparáció polietilénglikolból áll, szájon át este és reggel az eljárást megelőzően, valamint legalább 2 liter tiszta folyadékot. A bél előkészítésének megfelelőségét dokumentálni kell (rossz, megfelelő, jó vagy kiváló). A kolonoszkópos szakembert arra utasítják, hogy távolítsák el az összes polipot a kolonoszkópos vizsgálat során. Minden polip helyét és morfológiai jellemzőit rögzítjük. A méretet nyitott biopsziás csipesszel (6 mm távolságban) mérjük. Minden elváltozást formalinban rögzítenek, és elküldik a patológusnak szövettani kiértékelésre. Nem alkalmaznak profilaktikus klipeket vagy levehető hurkokat, ha a polipektómia után nem észlelnek azonnali vérzést. A polipektómia utáni azonnali vérzés beavatkozását, beleértve az injekciós terápiát önmagában vagy endoklip alkalmazásával kombinálva, rögzítésre kerül.

Nyomon követési értékelés A kolonoszkópia után minden beteg folytatja a szokásos klopidogrél felírásait, amikor a szájon át történő bevétel megengedett. Óránként ellenőrizni fogják a hemodinamikai instabilitást és a polipektómia utáni késleltetett vérzést 24 órán keresztül. Az elbocsátás után egy kijelölt kutatónővér telefonon felveszi a kapcsolatot a betegekkel a 2. és a 7. napon a vérzéses tünetek miatt. A 30. napon visszatérnek a teljes vérképhez és a polipektómia utáni késleltetett vérzés tüneteihez. A sürgősségi viziteket és a kórházi elbocsátási összefoglalókat a kolonoszkópia után legfeljebb 6 hónapig szkenneljük az ismétlődő kardiotrombotikus események szempontjából. A betegek 24 órás forródrótot biztosítanak a nemkívánatos vagy súlyos események bejelentésére.