Nepřerušovaná terapie klopidogrelem před elektivní kolonoskopií zvýší riziko krvácení po polypektomii

Clopidogrel je silné protidestičkové činidlo, které je v kombinaci s aspirinem nezbytné při léčbě akutního infarktu myokardu a prevenci trombózy koronárního stentu. Bylo však prokázáno, že přidání klopidogrelu k aspirinu podstatně zvyšuje riziko gastrointestinálního krvácení o 70 %. Toto zvýšené riziko krvácení je zvláště důležité pro pacienty vyžadující kolonoskopii. Poslední jmenovaný je zlatým standardem pro screening kolorektálního karcinomu. Tento endoskopický výkon se stále častěji provádí u pacientů užívajících protidestičkové léky, protože onemocnění koronárních tepen je spojeno se zvýšeným rizikem kolorektální neoplazie. Prokázali jsme, že více než 30 % pacientů s onemocněním koronárních tepen má kolorektální neoplazii.

Léčba pacientů užívajících klopidogrel, kteří podstupují kolonoskopii, je klinickým dilematem. Pokračování v léčbě klopidogrelem může zvýšit riziko krvácení spojeného s endoskopickou resekcí polypů (krvácení po polypektomii). Jedná se o potenciálně závažnou komplikaci, protože krvácení po polypektomii je často opožděné, obtížně lokalizovatelné a může vyvolat akutní koronární syndrom. Naopak dlouhodobé vysazení klopidogrelu zvyšuje riziko recidivy infarktu myokardu a trombózy koronárního stentu.

Chybí prospektivní údaje o riziku krvácení po polypektomii připisovaného klopidogrelu. Současné pokyny Americké společnosti pro gastrointestinální endoskopii a Britské společnosti pro gastroenterologii doporučují vysadit klopidogrel po dobu 7 až 10 dnů při plánovaných vysoce rizikových endoskopických výkonech, jako je kolonoskopická polypektomie. Tento pokyn je však z velké části založen na retrospektivních údajích a znaleckých posudcích. Ve skutečnosti protidestičkový účinek klopidogrelu trvá pouze asi 5 dní. Trombóza koronárního stentu byla hlášena již 7 dní po vysazení klopidogrelu. V našich znalostech o riziku krvácení u pacientů užívajících klopidogrel, kteří podstupují gastrointestinální endoskopické výkony, zůstává velká mezera.

Žádné randomizované studie nehodnotily, zda by klopidogrel měl být před kolonoskopií vysazen. Tato randomizovaná studie si klade za cíl posoudit, zda nepřerušovaná léčba klopidogrelem během kolonoskopie zvýší riziko krvácení po polypektomii. Bez ohledu na výsledek bude tato studie první, která poskytne kontrolovaná data o riziku krvácení po polypektomii s nepřerušovaným klopidogrelem během kolonoskopie. Bohužel tato důležitá klinická otázka není prioritou farmaceutických společností, protože klopidogrel bude brzy patentován. Výsledek tohoto průmyslového nezávislého klinického hodnocení může povzbudit zdravotnické úřady a mezinárodní komise pro doporučení, aby přezkoumaly svá doporučení týkající se řízení protidestičkové terapie u vysoce rizikových endoskopických výkonů.

Hypotéza Nepřerušovaná léčba klopidogrelem zvyšuje riziko krvácení po polypektomii u pacientů podstupujících elektivní kolonoskopii

Cíl Zjistit, zda nepřerušovaná léčba klopidogrelem před elektivní kolonoskopií zvýší riziko krvácení po polypektomii

Uspořádání studie Jedná se o dvojitě zaslepenou, randomizovanou, kontrolovanou studii, ve které budou pacienti užívající klopidogrel pro koronární stenty, kteří vyžadují elektivní kolonoskopii, randomizováni buď na klopidogrel, nebo na placebo po dobu jednoho týdne před endoskopickým výkonem.

Kolonoskopické výkony Zkušení kolonoskopisté provedou kolonoskopii pod sedací při vědomí midazolamem a pethidinem. Střevní příprava se skládá z polyethylenglykolu užívaného perorálně večer a ráno před výkonem spolu s minimálně 2 litry čirých tekutin. Přiměřenost přípravy střeva bude zdokumentována (špatná, spravedlivá, dobrá nebo vynikající). Kolonoskopisté budou instruováni, aby při kolonoskopickém vyšetření odstranili všechny polypy. Zaznamená se umístění a morfologický rys každého polypu. Velikost se měří pomocí otevřených bioptických kleští (6 mm od sebe). Každá léze bude fixována ve formalínu a odeslána patologovi k histologickému vyhodnocení. Pokud po polypektomii není pozorováno okamžité krvácení, nebudou aplikovány žádné profylaktické klipy nebo odnímatelné smyčky. Bude zaznamenána intervence pro okamžité krvácení po polypektomii včetně injekční terapie samotné nebo v kombinaci s aplikací endoklipu, pokud existuje.

Následné hodnocení Všichni pacienti budou po kolonoskopii pokračovat ve svém obvyklém předepisování klopidogrelu, když je povolen perorální příjem. Budou sledováni každou hodinu na hemodynamickou nestabilitu a jakékoli opožděné krvácení po polypektomii po dobu 24 hodin. Po propuštění bude určená výzkumná sestra kontaktovat pacienty telefonicky 2. a 7. den kvůli symptomům krvácení. 30. den se vrátí pro úplný krevní obraz a příznaky opožděného krvácení po polypektomii. Pohotovostní návštěvy a souhrny propuštění z nemocnice budou skenovány po dobu až 6 měsíců po kolonoskopii na opakované kardiotrombotické příhody. Pacientům bude k dispozici 24hodinová horká linka, aby mohli hlásit jakékoli nežádoucí nebo závažné příhody.