Uavbrutt klopidogrelterapi før elektiv koloskopi vil øke risikoen for blødning etter polypektomi

Klopidogrel er et kraftig anti-blodplatemiddel som, når det kombineres med aspirin, er avgjørende for behandling av akutt hjerteinfarkt og forebygging av koronar stenttrombose. Tilsetning av klopidogrel til aspirin har imidlertid vist seg å øke risikoen for gastrointestinal blødning betraktelig med 70 %. Denne økte blødningsrisikoen er en spesiell bekymring for pasienter som trenger koloskopi. Sistnevnte er en gullstandard for screening av tykktarmskreft. Denne endoskopiske prosedyren utføres i økende grad for pasienter på anti-blodplatemedisiner fordi koronararteriesykdom er assosiert med økt risiko for kolorektal neoplasi. Vi har vist at over 30 % av pasienter med koronararteriesykdom har kolorektal neoplasi.

Behandling av pasienter på klopidogrel som gjennomgår koloskopi er et klinisk dilemma. Fortsettelse av klopidogrel kan øke risikoen for blødning forbundet med endoskopisk reseksjon av polypper (post-polypektomi blødning). Dette er en potensielt alvorlig komplikasjon fordi blødning etter polypektomi ofte er forsinket, vanskelig å lokalisere og kan provosere akutt koronarsyndrom. Omvendt øker langvarig seponering av klopidogrel risikoen for tilbakevendende hjerteinfarkt og koronar stenttrombose.

Det er mangel på prospektive data om risikoen for blødning etter polypektomi som kan tilskrives klopidogrel. Gjeldende retningslinjer fra American Society of Gastrointestinal Endoscopy og British Society of Gastroenterology anbefaler å holde tilbake klopidogrel i 7 til 10 dager ved planlagte høyrisiko-endoskopiske prosedyrer som koloskopisk polypektomi. Denne retningslinjen er imidlertid i stor grad basert på retrospektive data og ekspertuttalelser. Faktisk varer den anti-blodplateeffekten av klopidogrel kun i omtrent 5 dager. Koronar stenttrombose er rapportert så tidlig som 7 dager etter seponering av klopidogrel. Det er fortsatt et stort gap i vår kunnskap om risikoen for blødning hos pasienter som tar klopidogrel som gjennomgår gastrointestinale endoskopiske prosedyrer.

Ingen randomiserte studier har vurdert om klopidogrel bør seponeres før koloskopi. Denne randomiserte studien tar sikte på å vurdere om uavbrutt klopidogrelbehandling under koloskopi vil øke risikoen for blødning etter polypektomi. Uavhengig av utfallet vil denne studien være den første som gir kontrollerte data om risikoen for blødning etter polypektomi med uavbrutt klopidogrel under koloskopi. Dessverre er ikke dette viktige kliniske spørsmålet en prioritet for farmasøytiske selskaper fordi klopidogrel snart vil være patentert. Resultatet av denne bransjeuavhengige kliniske studien kan oppmuntre helsemyndigheter og internasjonale retningslinjekomiteer til å gjennomgå anbefalingene deres om håndtering av blodplatehemmende behandling for endoskopiske prosedyrer med høy risiko.

Hypotese Uavbrutt klopidogrelbehandling øker risikoen for blødning etter polypektomi hos pasienter som gjennomgår elektiv koloskopi

Mål Å undersøke om uavbrutt klopidogrelbehandling før elektiv koloskopi vil øke risikoen for blødning etter polypektomi

Studiedesign Dette er en dobbeltblind, randomisert, kontrollert studie der pasienter som får klopidogrel for koronarstenter som krever elektiv koloskopi vil bli randomisert til enten klopidogrel eller placebo i én uke før den endoskopiske prosedyren.

Koloskopiske prosedyrer Erfarne koloskopister vil utføre koloskopi under bevisst sedasjon med midazolam og petidin. Tarmforberedelse består av polyetylenglykol tatt oralt kvelden og morgenen før prosedyren sammen med minimum 2 liter klar væske. Tilstrekkelighet av tarmforberedelse vil bli dokumentert (dårlig, rettferdig, god eller utmerket). Koloskopister vil bli instruert om å fjerne alle polypper under koloskopisk undersøkelse. Plasseringen og morfologiske trekk ved hver polypp vil bli registrert. Størrelsen måles med en åpen biopsitang (6 mm fra hverandre). Hver lesjon vil bli fikset i formalin og sendt til patologen for histologisk vurdering. Ingen profylaktiske klips eller avtakbare løkker vil bli brukt hvis umiddelbar blødning ikke observeres etter polypektomi. Intervensjon for umiddelbar blødning etter polypektomi inkludert injeksjonsterapi alene eller i kombinasjon med endoclip-påføring, hvis noen, vil bli registrert.

Oppfølgingsvurdering Alle pasienter vil gjenoppta sin vanlige forskrivning av klopidogrel etter koloskopi når oralt inntak er tillatt. De vil bli overvåket hver time for hemodynamisk ustabilitet og forsinket blødning etter polypektomi i 24 timer. Etter utskrivning vil en utpekt forskningssykepleier kontakte pasientene på telefon dag 2 og dag 7 for symptomer på blødning. På dag 30 vil de komme tilbake for full blodtelling og symptomer på forsinket blødning etter polypektomi. Akuttbesøk og sykehusutskrivningsoppsummeringer vil bli skannet i opptil 6 måneder etter koloskopi for tilbakevendende kardiotrombotiske hendelser. En 24-timers hotline vil være tilgjengelig for pasienter for å rapportere eventuelle uønskede eller alvorlige hendelser.