Keskeytymätön klopidogreelihoito ennen elektiivistä kolonoskopiaa lisää polypektomian jälkeisen verenvuodon riskiä

Klopidogreeli on voimakas verihiutaleiden estoaine, joka yhdistettynä aspiriiniin on välttämätön akuutin sydäninfarktin hoidossa ja sepelvaltimostenttitromboosin ehkäisyssä. Klopidogreelin lisäämisen aspiriiniin on kuitenkin osoitettu lisäävän merkittävästi maha-suolikanavan verenvuodon riskiä 70 %. Tämä lisääntynyt verenvuotoriski on erityisen huolestuttava potilaille, jotka tarvitsevat kolonoskopiaa. Jälkimmäinen on kultainen standardi paksusuolensyövän seulonnassa. Tämä endoskooppinen toimenpide suoritetaan yhä useammin potilaille, jotka käyttävät verihiutalelääkkeitä, koska sepelvaltimotautiin liittyy lisääntynyt kolorektaalisen neoplasian riski. Olemme osoittaneet, että yli 30 %:lla potilaista, joilla on sepelvaltimotauti, on kolorektaalinen neoplasia.

Kolonoskopiaan joutuvien klopidogreelipotilaiden hoito on kliininen ongelma. Klopidogreelin käytön jatkaminen voi lisätä polyyppien endoskooppiseen resektioon liittyvän verenvuodon riskiä (polypektomian jälkeinen verenvuoto). Tämä on mahdollisesti vakava komplikaatio, koska polypektomian jälkeinen verenvuoto viivästyy usein, sitä on vaikea paikantaa ja se voi aiheuttaa akuutin sepelvaltimooireyhtymän. Klopidogreelihoidon pitkittynyt keskeyttäminen sitä vastoin lisää toistuvan sydäninfarktin ja sepelvaltimostenttitromboosin riskiä.

Klopidogreelin aiheuttamasta polypektomian jälkeisen verenvuodon riskistä ei ole tietoa. Nykyiset American Society of Gastrointestinal Endoscopy ja British Society of Gastroenterology Guidelines suosittelevat klopidogreelin pidättämistä 7–10 päivän ajan suunnitelluissa suuren riskin endoskooppisissa toimenpiteissä, kuten kolonoskooppisessa polypektomiassa. Tämä ohje perustuu kuitenkin suurelta osin takautuvaan tietoon ja asiantuntijalausuntoon. Itse asiassa klopidogreelin verihiutaleiden vastainen vaikutus kestää vain noin 5 päivää. Sepelvaltimon stenttitromboosia on raportoitu jo 7 päivää klopidogreelin lopettamisen jälkeen. Tietämyksessämme on edelleen suuri aukko verenvuotoriskistä klopidogreelia käyttävillä potilailla, joille tehdään maha-suolikanavan endoskopiatoimenpiteitä.

Satunnaistetuissa tutkimuksissa ei ole arvioitu, pitäisikö klopidogreelin käyttö lopettaa ennen kolonoskopiaa. Tämän satunnaistetun tutkimuksen tarkoituksena on arvioida, lisääkö keskeytymätön klopidogreelihoito kolonoskopian aikana polypektomian jälkeisen verenvuodon riskiä. Lopputuloksesta riippumatta tämä tutkimus on ensimmäinen, joka tarjoaa kontrolloitua tietoa polypektomian jälkeisen verenvuodon riskistä keskeytymättömällä klopidogreelilla kolonoskopian aikana. Valitettavasti tämä tärkeä kliininen kysymys ei ole lääkeyhtiöiden prioriteetti, koska klopidogreelin patentti poistuu pian. Tämän toimialasta riippumattoman kliinisen tutkimuksen tulokset voivat rohkaista terveysviranomaisia ​​ja kansainvälisiä suuntaviivoja käsitteleviä komiteoita tarkistamaan suosituksensa verihiutaleiden vastaisen hoidon hallinnasta korkean riskin endoskooppisissa toimenpiteissä.

Hypoteesi Keskeytymätön klopidogreelihoito lisää polypektomian jälkeisen verenvuodon riskiä potilailla, joille tehdään elektiivinen kolonoskopia

Tavoite Tutkia, lisääkö keskeytymätön klopidogreelihoito ennen elektiivistä kolonoskopiaa polypektomian jälkeisen verenvuodon riskiä

Tutkimussuunnitelma Tämä on kaksoissokkoutettu, satunnaistettu, kontrolloitu tutkimus, jossa potilaat, jotka saavat klopidogreelia sepelvaltimostenttiä varten ja jotka tarvitsevat elektiivistä kolonoskopiaa, satunnaistetaan joko klopidogreelille tai sen lumelääkettä viikon ajaksi ennen endoskooppista toimenpidettä.

Kolonoskopiatoimenpiteet Kokeneet kolonoskopiat suorittavat kolonoskopian tietoisen sedaation alaisena midatsolaamilla ja petidiinillä. Suolen valmistelu koostuu polyetyleeniglykolista, joka otetaan suun kautta toimenpidettä edeltävänä iltana ja aamuna sekä vähintään 2 litraa kirkasta nestettä. Suolen valmistelun riittävyys dokumentoidaan (huono, kohtuullinen, hyvä tai erinomainen). Kolonoskopistia neuvotaan poistamaan kaikki polyypit kolonoskopiatutkimuksen aikana. Jokaisen polyypin sijainti ja morfologinen piirre kirjataan. Koko mitataan käyttämällä avointa biopsiapihdettä (6 mm toisistaan). Jokainen leesio kiinnitetään formaliiniin ja lähetetään patologille histologista arviointia varten. Ennalta ehkäiseviä klipsiä tai irrotettavia silmukoita ei kiinnitetä, jos välitöntä verenvuotoa ei havaita polypektomian jälkeen. Interventio välittömään polypektomian jälkeiseen verenvuotoon, mukaan lukien injektiohoito yksinään tai yhdessä mahdollisen endoclip-leikkauksen kanssa, kirjataan.

Seurantaarviointi Kaikki potilaat jatkavat tavanomaisten klopidogreelimääräysten antamista kolonoskopian jälkeen, kun suun kautta ottaminen on sallittua. Heitä seurataan tunnin välein hemodynaamisen epävakauden ja mahdollisen viivästyneen polypektomian jälkeisen verenvuodon varalta 24 tunnin ajan. Kotiutuksen jälkeen nimetty tutkimushoitaja ottaa potilaisiin yhteyttä puhelimitse päivänä 2 ja päivänä 7 verenvuotooireiden vuoksi. Päivänä 30 he palaavat täyden verenkuvan ja viivästyneen polypektomian jälkeisen verenvuodon oireita varten. Hätäkäyntejä ja sairaalan kotiutusyhteenvetoja skannataan jopa 6 kuukauden ajan kolonoskopian jälkeen toistuvien kardiotromboottisten tapahtumien varalta. Potilaat voivat ilmoittaa kaikista haittatapahtumista tai vakavista tapahtumista ympäri vuorokauden palvelevan puhelinlinjan.