Uafbrudt Clopidogrel-terapi før elektiv koloskopi vil øge risikoen for post-polypektomi blødning

Clopidogrel er et potent anti-blodplademiddel, der, når det kombineres med aspirin, er afgørende for behandling af akut myokardieinfarkt og forebyggelse af koronar stenttrombose. Det har imidlertid vist sig, at tilføjelse af clopidogrel til aspirin øger risikoen for gastrointestinal blødning væsentligt med 70 %. Denne øgede blødningsrisiko er en særlig bekymring for patienter, der har behov for koloskopi. Sidstnævnte er en guldstandard for screening af tyktarmskræft. Denne endoskopiske procedure udføres i stigende grad for patienter på trombocythæmmende medicin, fordi koronararteriesygdom er forbundet med øget risiko for kolorektal neoplasi. Vi har vist, at over 30% af patienter med koronararteriesygdom har kolorektal neoplasi.

Behandling af patienter på clopidogrel, som gennemgår koloskopi, er et klinisk dilemma. Fortsættelse af clopidogrel kan øge risikoen for blødning i forbindelse med endoskopisk resektion af polypper (post-polypektomi blødning). Dette er en potentielt alvorlig komplikation, fordi blødning efter polypektomi ofte er forsinket, svær at lokalisere og kan fremkalde akut koronarsyndrom. Omvendt øger langvarig seponering af clopidogrel risikoen for tilbagevendende myokardieinfarkt og koronar stenttrombose.

Der mangler prospektive data om risikoen for blødning efter polypektomi, som kan tilskrives clopidogrel. De nuværende retningslinjer fra American Society of Gastrointestinal Endoscopy og British Society of Gastroenterology anbefaler tilbageholdelse af clopidogrel i 7 til 10 dage ved planlagte højrisiko-endoskopiske procedurer såsom koloskopisk polypektomi. Denne vejledning er dog i høj grad baseret på retrospektive data og ekspertudtalelser. Faktisk varer den trombocythæmmende virkning af clopidogrel kun i omkring 5 dage. Koronar stenttrombose er blevet rapporteret så tidligt som 7 dage efter ophør med clopidogrel. Der er fortsat et stort hul i vores viden om risikoen for blødning hos patienter, der tager clopidogrel, som gennemgår gastrointestinale endoskopiske procedurer.

Ingen randomiserede undersøgelser har vurderet, om clopidogrel bør seponeres før koloskopi. Dette randomiserede forsøg har til formål at vurdere, om uafbrudt clopidogrelbehandling under koloskopi vil øge risikoen for blødning efter polypektomi. Uanset resultatet vil dette forsøg være det første, der giver kontrollerede data om risikoen for blødning efter polypektomi med uafbrudt clopidogrel under koloskopi. Desværre er dette vigtige kliniske spørgsmål ikke en prioritet for medicinalvirksomheder, fordi clopidogrel snart er ude af patent. Resultatet af dette industriuafhængige kliniske forsøg kan tilskynde sundhedsmyndigheder og internationale retningslinjeudvalg til at gennemgå deres anbefalinger om håndtering af trombocythæmmende behandling til endoskopiske procedurer med høj risiko.

Hypotese Uafbrudt behandling med clopidogrel øger risikoen for blødning efter polypektomi hos patienter, der gennemgår elektiv koloskopi

Formål At undersøge om uafbrudt behandling med clopidogrel før elektiv koloskopi vil øge risikoen for post-polypektomi blødning

Studiedesign Dette er et dobbeltblindt, randomiseret, kontrolleret forsøg, hvor patienter, der får clopidogrel til koronarstents, som kræver elektiv koloskopi, vil blive randomiseret til enten clopidogrel eller dets placebo i en uge før den endoskopiske procedure

Koloskopiske procedurer Erfarne koloskopister vil udføre koloskopi under bevidst sedation med midazolam og pethidin. Tarmforberedelse består af polyethylenglykol indtaget oralt aftenen og morgenen før proceduren sammen med minimum 2 liter klar væske. Tilstrækkeligheden af ​​tarmforberedelse vil blive dokumenteret (dårlig, rimelig, god eller fremragende). Kolonoskopister vil blive instrueret i at fjerne alle polypper under den koloskopiske undersøgelse. Placeringen og morfologiske egenskaber af hver polyp vil blive registreret. Størrelsen måles med en åben biopsipincet (6 mm fra hinanden). Hver læsion fikseres i formalin og sendes til patologen til histologisk vurdering. Der vil ikke blive påsat profylaktiske clips eller aftagelige løkker, hvis der ikke observeres øjeblikkelig blødning efter polypektomi. Intervention for umiddelbar blødning efter polypektomi, inklusive injektionsterapi alene eller i kombination med endoclip-påføring, hvis nogen, vil blive registreret.

Opfølgende vurdering Alle patienter vil genoptage deres sædvanlige ordinationer af clopidogrel efter koloskopi, når oral indtagelse er tilladt. De vil blive overvåget hver time for hæmodynamisk ustabilitet og forsinket blødning efter polypektomi i 24 timer. Efter udskrivelsen vil en udpeget forskningssygeplejerske kontakte patienterne telefonisk på dag 2 og dag 7 for symptomer på blødning. På dag 30 vil de vende tilbage for en fuld blodtælling og symptomer på forsinket blødning efter polypektomi. Akutbesøg og hospitalsudskrivningsresuméer vil blive scannet i op til 6 måneder efter koloskopi for tilbagevendende kardiotrombotiske hændelser. En 24-timers hotline vil blive stillet til rådighed for patienter til at rapportere alle uønskede eller alvorlige hændelser.