Un traitement ininterrompu par Clopidogrel avant une coloscopie élective augmentera le risque de saignement post-polypectomie

Le clopidogrel est un puissant agent antiplaquettaire qui, lorsqu'il est associé à l'aspirine, est essentiel dans le traitement de l'infarctus aigu du myocarde et dans la prévention de la thrombose du stent coronaire. Cependant, il a été démontré que l'ajout de clopidogrel à l'aspirine augmente considérablement le risque d'hémorragie gastro-intestinale de 70 %. Ce risque accru de saignement est particulièrement préoccupant pour les patients nécessitant une coloscopie. Ce dernier est un gold standard pour le dépistage du cancer colorectal. Cette procédure endoscopique est de plus en plus pratiquée chez les patients sous médicaments antiplaquettaires car la maladie coronarienne est associée à un risque accru de néoplasie colorectale. Nous avons montré que plus de 30% des patients atteints de maladie coronarienne ont une néoplasie colorectale.

La prise en charge des patients sous clopidogrel qui subissent une coloscopie est un dilemme clinique. La poursuite du clopidogrel peut augmenter le risque de saignement associé à la résection endoscopique des polypes (saignement post-polypectomie). Il s'agit d'une complication potentiellement grave car les saignements post-polypectomie sont souvent retardés, difficiles à localiser et peuvent provoquer un syndrome coronarien aigu. A l'inverse, l'arrêt prolongé du clopidogrel augmente le risque de récidive d'infarctus du myocarde et de thrombose de stent coronaire.

Il existe un manque de données prospectives sur le risque de saignement post-polypectomie attribuable au clopidogrel. Les directives actuelles de l'American Society of Gastrointestinal Endoscopy et de la British Society of Gastroenterology recommandent de suspendre le clopidogrel pendant 7 à 10 jours dans les procédures endoscopiques planifiées à haut risque telles que la polypectomie coloscopique. Cependant, cette ligne directrice est largement basée sur des données rétrospectives et des avis d'experts. En effet, l'effet antiplaquettaire du clopidogrel ne dure que 5 jours environ. Une thrombose coronarienne de stent a été rapportée dès 7 jours après l'arrêt du clopidogrel. Il reste une grande lacune dans nos connaissances sur le risque de saignement chez les patients prenant du clopidogrel qui subissent des procédures endoscopiques gastro-intestinales.

Aucun essai randomisé n'a évalué si le clopidogrel devait être arrêté avant la coloscopie. Cet essai randomisé vise à évaluer si un traitement ininterrompu par le clopidogrel pendant la coloscopie augmentera le risque de saignement post-polypectomie. Quel que soit le résultat, cet essai sera le premier à fournir des données contrôlées sur le risque de saignement post-polypectomie avec le clopidogrel ininterrompu pendant la coloscopie. Malheureusement, cette importante question clinique n'est pas une priorité des laboratoires pharmaceutiques car le clopidogrel sera bientôt retiré du brevet. Le résultat de cet essai clinique indépendant de l'industrie pourrait encourager les autorités sanitaires et les comités de directives internationaux à revoir leurs recommandations sur la gestion de la thérapie antiplaquettaire pour les procédures endoscopiques à haut risque.

Hypothèse Un traitement ininterrompu par le clopidogrel augmente le risque de saignement post-polypectomie chez les patients subissant une coloscopie élective

Objectif Étudier si un traitement ininterrompu par le clopidogrel avant une coloscopie élective augmentera le risque d'hémorragie post-polypectomie

Conception de l'étude Il s'agit d'un essai contrôlé randomisé en double aveugle dans lequel les patients recevant du clopidogrel pour des stents coronaires nécessitant une coloscopie élective seront randomisés pour recevoir soit du clopidogrel, soit son placebo pendant une semaine avant la procédure endoscopique

Procédures coloscopiques Des coloscopistes expérimentés effectueront une coloscopie sous sédation consciente avec du midazolam et de la péthidine. La préparation intestinale consiste en du polyéthylène glycol pris par voie orale le soir et le matin avant l'intervention avec un minimum de 2 litres de liquides clairs. L'adéquation de la préparation intestinale sera documentée (médiocre, passable, bonne ou excellente). Les coloscopistes seront chargés d'enlever tous les polypes lors de l'examen coloscopique. L'emplacement et la caractéristique morphologique de chaque polype seront enregistrés. La taille est mesurée à l'aide d'une pince à biopsie ouverte (espacée de 6 mm). Chaque lésion sera fixée dans du formol et envoyée au pathologiste pour évaluation histologique. Aucun clip prophylactique ou boucle détachable ne sera appliqué si un saignement immédiat n'est pas observé après la polypectomie. L'intervention pour les saignements post-polypectomie immédiats, y compris la thérapie par injection seule ou en combinaison avec l'application d'endoclips, le cas échéant, sera enregistrée.

Bilan de suivi Tous les patients reprendront leurs prescriptions habituelles de clopidogrel après coloscopie lorsque la prise orale sera autorisée. Ils seront surveillés toutes les heures pour l'instabilité hémodynamique et tout saignement post-polypectomie retardé pendant 24 heures. Après la sortie, une infirmière de recherche désignée contactera les patients par téléphone les jours 2 et 7 pour les symptômes de saignement. Au jour 30, ils reviendront pour une numération globulaire complète et des symptômes de saignement post-polypectomie retardé. Les visites d'urgence et les résumés de sortie de l'hôpital seront scannés jusqu'à 6 mois après la coloscopie pour les événements cardiothrombotiques récurrents. Une ligne d'assistance téléphonique 24 heures sur 24 sera fournie aux patients pour signaler tout événement indésirable ou grave.