A terapia ininterrupta com clopidogrel antes da colonoscopia eletiva aumentará o risco de sangramento pós-polipectomia

O clopidogrel é um potente agente antiplaquetário que, quando associado à aspirina, é essencial no tratamento do infarto agudo do miocárdio e na prevenção da trombose de stent coronário. No entanto, a adição de clopidogrel à aspirina demonstrou aumentar substancialmente o risco de sangramento gastrointestinal em 70%. Este aumento do risco de sangramento é uma preocupação particular para pacientes que necessitam de colonoscopia. Este último é um padrão-ouro para o rastreamento do câncer colorretal. Este procedimento endoscópico é cada vez mais realizado em pacientes em uso de drogas antiplaquetárias porque a doença arterial coronariana está associada ao aumento do risco de neoplasia colorretal. Mostramos que mais de 30% dos pacientes com doença arterial coronariana têm neoplasia colorretal.

O manejo de pacientes em uso de clopidogrel submetidos à colonoscopia é um dilema clínico. A continuação do clopidogrel pode aumentar o risco de sangramento associado à ressecção endoscópica de pólipos (sangramento pós-polipectomia). Essa é uma complicação potencialmente grave, pois o sangramento pós-polipectomia costuma ser tardio, de difícil localização e pode provocar síndrome coronariana aguda. Por outro lado, a descontinuação prolongada de clopidogrel aumenta o risco de infarto do miocárdio recorrente e trombose de stent coronário.

Há uma falta de dados prospectivos sobre o risco de sangramento pós-polipectomia atribuível ao clopidogrel. As diretrizes atuais da Sociedade Americana de Endoscopia Gastrointestinal e da Sociedade Britânica de Gastroenterologia recomendam suspender o clopidogrel por 7 a 10 dias em procedimentos endoscópicos planejados de alto risco, como a polipectomia colonoscópica. No entanto, esta diretriz é amplamente baseada em dados retrospectivos e na opinião de especialistas. De fato, o efeito antiplaquetário do clopidogrel dura apenas cerca de 5 dias. Trombose de stent coronário foi relatada até 7 dias após a interrupção do clopidogrel. Ainda existe uma grande lacuna em nosso conhecimento sobre o risco de sangramento em pacientes em uso de clopidogrel submetidos a procedimentos endoscópicos gastrointestinais.

Nenhum estudo randomizado avaliou se o clopidogrel deve ser descontinuado antes da colonoscopia. Este estudo randomizado visa avaliar se a terapia ininterrupta com clopidogrel durante a colonoscopia aumentará o risco de sangramento pós-polipectomia. Independentemente do resultado, este estudo será o primeiro a fornecer dados controlados sobre o risco de sangramento pós-polipectomia com clopidogrel ininterrupto durante a colonoscopia. Infelizmente, esta importante questão clínica não é uma prioridade das empresas farmacêuticas porque o clopidogrel estará fora de patente em breve. O resultado deste ensaio clínico independente da indústria pode encorajar as autoridades de saúde e os comitês de diretrizes internacionais a revisar suas recomendações sobre o manejo da terapia antiplaquetária para procedimentos endoscópicos de alto risco.

Hipótese A terapia ininterrupta com clopidogrel aumenta o risco de sangramento pós-polipectomia em pacientes submetidos à colonoscopia eletiva

Objetivo Investigar se a terapia ininterrupta com clopidogrel antes da colonoscopia eletiva aumentará o risco de sangramento pós-polipectomia

Desenho do estudo Este é um estudo duplo-cego, randomizado e controlado no qual os pacientes recebendo clopidogrel para stents coronários que necessitam de colonoscopia eletiva serão randomizados para clopidogrel ou seu placebo por uma semana antes do procedimento endoscópico

Procedimentos colonoscópicos Colonoscopistas experientes realizarão a colonoscopia sob sedação consciente com midazolam e petidina. A preparação intestinal consiste em polietilenoglicol administrado por via oral à noite e na manhã anterior ao procedimento, juntamente com um mínimo de 2 litros de fluidos claros. A adequação do preparo intestinal será documentada (ruim, razoável, boa ou excelente). Os colonoscopistas serão instruídos a remover todos os pólipos durante o exame colonoscópico. A localização e a característica morfológica de cada pólipo serão registradas. O tamanho é medido usando uma pinça de biópsia aberta (6 mm de distância). Cada lesão será fixada em formalina e enviada ao patologista para avaliação histológica. Nenhum clipe profilático ou alça destacável será aplicado se não for observado sangramento imediato após a polipectomia. A intervenção para sangramento pós-polipectomia imediato, incluindo terapia de injeção sozinha ou em combinação com aplicação de endoclipe, se houver, será registrada.

Avaliação de acompanhamento Todos os pacientes retomarão suas prescrições habituais de clopidogrel após a colonoscopia quando a ingestão oral for permitida. Eles serão monitorados de hora em hora para instabilidade hemodinâmica e qualquer sangramento pós-polipectomia atrasado por 24 horas. Após a alta, uma enfermeira de pesquisa designada entrará em contato com os pacientes por telefone no dia 2 e no dia 7 para sintomas de sangramento. No dia 30, eles retornarão para um hemograma completo e sintomas de sangramento pós-polipectomia tardio. Visitas de emergência e resumos de alta hospitalar serão digitalizados por até 6 meses após a colonoscopia para eventos cardiotrombóticos recorrentes. Uma linha direta 24 horas será fornecida para os pacientes relatarem quaisquer eventos adversos ou graves.