El tratamiento ininterrumpido con clopidogrel antes de la colonoscopia electiva aumentará el riesgo de hemorragia pospolipectomía

Clopidogrel es un potente agente antiplaquetario que, cuando se combina con aspirina, es esencial en el tratamiento del infarto agudo de miocardio y en la prevención de la trombosis del stent coronario. Sin embargo, se ha demostrado que agregar clopidogrel a la aspirina aumenta sustancialmente el riesgo de hemorragia gastrointestinal en un 70 %. Este mayor riesgo de sangrado es una preocupación particular para los pacientes que requieren una colonoscopia. Este último es un estándar de oro para la detección del cáncer colorrectal. Este procedimiento endoscópico se realiza cada vez más en pacientes que toman medicamentos antiplaquetarios porque la enfermedad de las arterias coronarias se asocia con un mayor riesgo de neoplasia colorrectal. Hemos demostrado que más del 30% de los pacientes con enfermedad arterial coronaria tienen neoplasia colorrectal.

El manejo de los pacientes tratados con clopidogrel que se someten a una colonoscopia es un dilema clínico. La continuación del clopidogrel puede aumentar el riesgo de sangrado asociado con la resección endoscópica de pólipos (sangrado pospolipectomía). Esta es una complicación potencialmente grave porque el sangrado pospolipectomía suele ser tardío, difícil de localizar y puede provocar un síndrome coronario agudo. Por el contrario, la suspensión prolongada de clopidogrel aumenta el riesgo de infarto de miocardio recurrente y trombosis del stent coronario.

Hay una falta de datos prospectivos sobre el riesgo de sangrado pospolipectomía atribuible al clopidogrel. Las directrices actuales de la Sociedad Estadounidense de Endoscopia Gastrointestinal y la Sociedad Británica de Gastroenterología recomiendan suspender el clopidogrel durante 7 a 10 días en procedimientos endoscópicos planificados de alto riesgo, como la polipectomía colonoscópica. Sin embargo, esta guía se basa en gran medida en datos retrospectivos y opiniones de expertos. De hecho, el efecto antiplaquetario del clopidogrel dura solo unos 5 días. Se ha informado trombosis del stent coronario tan pronto como 7 días después de suspender el clopidogrel. Sigue existiendo una gran brecha en nuestro conocimiento sobre el riesgo de hemorragia en pacientes que toman clopidogrel y se someten a procedimientos endoscópicos gastrointestinales.

Ningún ensayo aleatorizado ha evaluado si se debe suspender el clopidogrel antes de la colonoscopia. Este ensayo aleatorizado tiene como objetivo evaluar si la terapia ininterrumpida con clopidogrel durante la colonoscopia aumentará el riesgo de sangrado posterior a la polipectomía. Independientemente del resultado, este ensayo será el primero en proporcionar datos controlados sobre el riesgo de sangrado pospolipectomía con clopidogrel ininterrumpido durante la colonoscopia. Desafortunadamente, esta importante pregunta clínica no es una prioridad para las compañías farmacéuticas porque el clopidogrel dejará de estar patentado pronto. El resultado de este ensayo clínico independiente de la industria puede animar a las autoridades sanitarias y a los comités de directrices internacionales a revisar sus recomendaciones sobre el manejo de la terapia antiplaquetaria para procedimientos endoscópicos de alto riesgo.

Hipótesis La terapia ininterrumpida con clopidogrel aumenta el riesgo de sangrado pospolipectomía en pacientes sometidos a colonoscopia electiva

Objetivo Investigar si el tratamiento ininterrumpido con clopidogrel antes de la colonoscopia electiva aumentará el riesgo de hemorragia pospolipectomía.

Diseño del estudio Este es un ensayo controlado, aleatorizado, doble ciego en el que los pacientes que reciben clopidogrel para stents coronarios que requieren una colonoscopia electiva serán aleatorizados para recibir clopidogrel o su placebo durante una semana antes del procedimiento endoscópico.

Procedimientos colonoscópicos Colonoscopistas experimentados realizarán la colonoscopia bajo sedación consciente con midazolam y petidina. La preparación intestinal consiste en polietilenglicol por vía oral la noche y la mañana antes del procedimiento junto con un mínimo de 2 litros de líquidos claros. Se documentará la adecuación de la preparación intestinal (pobre, regular, buena o excelente). Se indicará a los colonoscopistas que eliminen todos los pólipos durante el examen colonoscópico. Se registrará la ubicación y las características morfológicas de cada pólipo. El tamaño se mide utilizando unas pinzas de biopsia abiertas (6 mm de separación). Cada lesión será fijada en formalina y enviada al patólogo para evaluación histológica. No se aplicarán clips profilácticos o asas desmontables si no se observa sangrado inmediato después de la polipectomía. Se registrará la intervención para el sangrado inmediatamente posterior a la polipectomía, incluida la terapia de inyección sola o en combinación con la aplicación de endoclips, si corresponde.

Evaluación de seguimiento Todos los pacientes reanudarán sus prescripciones habituales de clopidogrel después de la colonoscopia cuando se permita la ingesta oral. Serán monitoreados cada hora para detectar inestabilidad hemodinámica y cualquier sangrado posterior a la polipectomía tardía durante 24 horas. Después del alta, una enfermera de investigación designada se comunicará con los pacientes por teléfono el día 2 y el día 7 en caso de síntomas de sangrado. El día 30, volverán para un conteo sanguíneo completo y síntomas de sangrado tardío posterior a la polipectomía. Las visitas de emergencia y los resúmenes de alta hospitalaria se escanearán hasta 6 meses después de la colonoscopia en busca de eventos cardiotrombóticos recurrentes. Se proporcionará una línea directa las 24 horas para que los pacientes informen cualquier evento adverso o grave.