Непрерывная терапия клопидогрелом перед плановой колоноскопией увеличивает риск постполипэктомического кровотечения

Клопидогрел является мощным антиагрегантом, который в сочетании с аспирином необходим для лечения острого инфаркта миокарда и предотвращения тромбоза коронарного стента. Однако было показано, что добавление клопидогреля к аспирину существенно увеличивает риск желудочно-кишечного кровотечения на 70%. Этот повышенный риск кровотечения вызывает особую озабоченность у пациентов, нуждающихся в колоноскопии. Последний является золотым стандартом для скрининга колоректального рака. Эта эндоскопическая процедура все чаще выполняется у пациентов, принимающих антитромбоцитарные препараты, поскольку ишемическая болезнь сердца связана с повышенным риском развития колоректальной неоплазии. Мы показали, что более 30% пациентов с ишемической болезнью сердца имеют колоректальную неоплазию.

Ведение пациентов, получающих клопидогрел, которые проходят колоноскопию, представляет собой клиническую дилемму. Продолжение приема клопидогрела может увеличить риск кровотечения, связанного с эндоскопической резекцией полипов (кровотечение после полипэктомии). Это потенциально серьезное осложнение, поскольку кровотечение после полипэктомии часто бывает отсроченным, трудно локализуемым и может спровоцировать острый коронарный синдром. И наоборот, длительное прекращение приема клопидогреля повышает риск повторного инфаркта миокарда и тромбоза коронарного стента.

Отсутствуют проспективные данные о риске кровотечения после полипэктомии, связанного с клопидогрелом. Текущие рекомендации Американского общества желудочно-кишечной эндоскопии и Британского общества гастроэнтерологов рекомендуют воздержаться от приема клопидогрела на 7–10 дней при запланированных эндоскопических процедурах высокого риска, таких как колоноскопическая полипэктомия. Однако это руководство в значительной степени основано на ретроспективных данных и мнении экспертов. На самом деле антиагрегантный эффект клопидогреля длится всего около 5 дней. Сообщалось о тромбозе коронарного стента уже через 7 дней после прекращения приема клопидогрела. В наших знаниях о риске кровотечения у пациентов, принимающих клопидогрел и подвергающихся эндоскопическим вмешательствам на желудочно-кишечном тракте, остается большой пробел.

Ни в одном рандомизированном исследовании не оценивали, следует ли отменить клопидогрел перед колоноскопией. Это рандомизированное исследование направлено на оценку того, увеличивает ли непрерывная терапия клопидогрелом во время колоноскопии риск постполипэктомического кровотечения. Независимо от исхода, это исследование будет первым, в котором будут получены контролируемые данные о риске постполипэктомического кровотечения при непрерывном приеме клопидогрела во время колоноскопии. К сожалению, этот важный клинический вопрос не является приоритетом для фармацевтических компаний, так как патент на клопидогрел скоро закончится. Результаты этого независимого от отрасли клинического исследования могут побудить органы здравоохранения и международные руководящие комитеты пересмотреть свои рекомендации по антитромбоцитарной терапии при эндоскопических процедурах высокого риска.

Гипотеза. Непрерывная терапия клопидогрелом увеличивает риск постполипэктомического кровотечения у пациентов, перенесших плановую колоноскопию.

Цель Изучить, увеличивает ли непрерывная терапия клопидогрелом перед плановой колоноскопией риск постполипэктомического кровотечения.

Дизайн исследования Это двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование, в котором пациенты, получающие клопидогрел для коронарных стентов, которым требуется плановая колоноскопия, будут рандомизированы для получения либо клопидогрела, либо его плацебо в течение одной недели до эндоскопической процедуры.

Колоноскопические процедуры Опытные колоноскописты будут выполнять колоноскопию под седативным действием мидазолама и петидина в сознании. Подготовка кишечника состоит из приема полиэтиленгликоля внутрь вечером и утром перед процедурой вместе с минимум 2 литрами прозрачных жидкостей. Будет документально подтверждена адекватность подготовки кишечника (плохая, удовлетворительная, хорошая или отличная). Колоноскописты будут проинструктированы удалить все полипы во время колоноскопического исследования. Будут записаны местоположение и морфологические особенности каждого полипа. Размер измеряется с помощью щипцов для открытой биопсии (на расстоянии 6 мм друг от друга). Каждое поражение будет зафиксировано в формалине и отправлено патологу для гистологической оценки. Профилактические клипсы или съемные петли не применяются, если после полипэктомии не наблюдается немедленного кровотечения. Будет зарегистрировано вмешательство по поводу немедленного кровотечения после полипэктомии, включая инъекционную терапию отдельно или в сочетании с наложением эндоклипа, если таковое имело место.

Последующая оценка Все пациенты возобновят свой обычный прием клопидогрела после колоноскопии, когда разрешен пероральный прием. Их будут контролировать ежечасно на предмет гемодинамической нестабильности и любых отсроченных кровотечений после полипэктомии в течение 24 часов. После выписки назначенная медсестра-исследователь свяжется с пациентами по телефону на 2-й и 7-й день для выявления симптомов кровотечения. На 30-й день они вернутся для полного анализа крови и симптомов отсроченного кровотечения после полипэктомии. Посещения неотложной помощи и резюме выписки из больницы будут сканироваться в течение 6 месяцев после колоноскопии на предмет повторных кардиотромботических событий. Для пациентов будет предоставлена ​​круглосуточная горячая линия, чтобы сообщить о любых побочных или серьезных явлениях.