Nieprzerwana terapia klopidogrelem przed planową kolonoskopią zwiększy ryzyko krwawienia po polipektomii

Klopidogrel jest silnym lekiem przeciwpłytkowym, który w połączeniu z aspiryną jest niezbędny w leczeniu ostrego zawału mięśnia sercowego i zapobieganiu zakrzepicy w stencie wieńcowym. Jednak wykazano, że dodanie klopidogrelu do aspiryny znacznie zwiększa ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego o 70%. To zwiększone ryzyko krwawienia stanowi szczególny problem dla pacjentów wymagających kolonoskopii. Ten ostatni jest złotym standardem w badaniach przesiewowych raka jelita grubego. Ten zabieg endoskopowy jest coraz częściej wykonywany u pacjentów przyjmujących leki przeciwpłytkowe, ponieważ choroba wieńcowa wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia nowotworu jelita grubego. Wykazaliśmy, że ponad 30% pacjentów z chorobą wieńcową ma nowotwór jelita grubego.

Postępowanie z pacjentami leczonymi klopidogrelem poddawanymi kolonoskopii jest dylematem klinicznym. Kontynuacja leczenia klopidogrelem może zwiększać ryzyko krwawienia związanego z endoskopową resekcją polipów (krwawienie po polipektomii). Jest to potencjalnie poważne powikłanie, ponieważ krwawienie po polipektomii jest często opóźnione, trudne do zlokalizowania i może wywołać ostry zespół wieńcowy. I odwrotnie, przedłużone odstawienie klopidogrelu zwiększa ryzyko nawrotu zawału mięśnia sercowego i zakrzepicy w stencie wieńcowym.

Brakuje prospektywnych danych na temat ryzyka krwawienia po polipektomii związanego z klopidogrelem. Aktualne wytyczne Amerykańskiego Towarzystwa Endoskopii Przewodu Pokarmowego i Brytyjskiego Towarzystwa Gastroenterologii zalecają wstrzymanie podawania klopidogrelu na 7 do 10 dni w przypadku planowanych zabiegów endoskopowych wysokiego ryzyka, takich jak polipektomia kolonoskopowa. Jednak wytyczne te w dużej mierze opierają się na danych retrospektywnych i opiniach ekspertów. W rzeczywistości przeciwpłytkowe działanie klopidogrelu utrzymuje się tylko przez około 5 dni. Zakrzepicę w stencie wieńcowym zgłaszano już po 7 dniach od zaprzestania stosowania klopidogrelu. Nadal istnieje duża luka w naszej wiedzy na temat ryzyka krwawienia u pacjentów przyjmujących klopidogrel poddawanych zabiegom endoskopowym przewodu pokarmowego.

W żadnym badaniu z randomizacją nie oceniano, czy należy przerwać podawanie klopidogrelu przed kolonoskopią. To randomizowane badanie ma na celu ocenę, czy nieprzerwana terapia klopidogrelem podczas kolonoskopii zwiększy ryzyko krwawienia po polipektomii. Niezależnie od wyniku, to badanie będzie pierwszym, które dostarczy kontrolowanych danych na temat ryzyka krwawienia po polipektomii z nieprzerwanym klopidogrelem podczas kolonoskopii. Niestety, ta ważna kwestia kliniczna nie jest priorytetem firm farmaceutycznych, ponieważ klopidogrel wkrótce zostanie wyłączony z ochrony patentowej. Wyniki tego niezależnego od branży badania klinicznego mogą zachęcić władze ds.

Hipoteza Nieprzerwana terapia klopidogrelem zwiększa ryzyko krwawienia po polipektomii u pacjentów poddawanych planowej kolonoskopii

Cel Zbadanie, czy nieprzerwana terapia klopidogrelem przed planową kolonoskopią zwiększy ryzyko krwawienia po polipektomii

Projekt badania Jest to randomizowane, kontrolowane badanie z podwójnie ślepą próbą, w którym pacjenci otrzymujący klopidogrel z powodu stentów wieńcowych, którzy wymagają planowej kolonoskopii, zostaną losowo przydzieleni do grupy otrzymującej klopidogrel lub jego placebo na tydzień przed zabiegiem endoskopowym

Procedury kolonoskopowe Doświadczeni kolonoskopiści wykonają kolonoskopię pod świadomą sedacją midazolamem i petydyną. Przygotowanie jelita składa się z glikolu polietylenowego przyjmowanego doustnie wieczorem i rano przed zabiegiem wraz z minimum 2 litrami klarownych płynów. Odpowiednie przygotowanie jelita zostanie udokumentowane (słabe, dostateczne, dobre lub doskonałe). Kolonoskopiści zostaną poinstruowani, aby usunąć wszystkie polipy podczas badania kolonoskopowego. Lokalizacja i cechy morfologiczne każdego polipa zostaną zarejestrowane. Wielkość mierzy się za pomocą otwartych kleszczyków do biopsji (w odległości 6 mm). Każda zmiana zostanie utrwalona w formalinie i wysłana do patologa w celu oceny histologicznej. Żadne profilaktyczne klipsy ani odpinane pętle nie będą stosowane, jeśli po polipektomii nie zostanie zaobserwowane natychmiastowe krwawienie. Interwencja w celu natychmiastowego krwawienia po polipektomii, w tym sama terapia iniekcyjna lub w połączeniu z aplikacją endoklipów, jeśli ma to zastosowanie, zostanie zarejestrowana.

Ocena kontrolna Po kolonoskopii, kiedy dozwolone jest przyjmowanie doustne, wszyscy pacjenci wrócą do swoich zwykłych recept na klopidogrel. Będą monitorowani co godzinę pod kątem niestabilności hemodynamicznej i wszelkich opóźnionych krwawień po polipektomii przez 24 godziny. Po wypisaniu ze szpitala wyznaczona pielęgniarka skontaktuje się telefonicznie z pacjentami w dniu 2. i 7. w celu ustalenia objawów krwawienia. W dniu 30 wrócą na pełną morfologię krwi i objawy opóźnionego krwawienia po polipektomii. Wizyty w nagłych wypadkach i wypisy ze szpitala będą skanowane przez okres do 6 miesięcy po kolonoskopii pod kątem nawracających zdarzeń sercowo-zakrzepowych. Dostępna będzie całodobowa infolinia, na której pacjenci będą mogli zgłaszać wszelkie zdarzenia niepożądane lub poważne.