LASER-AMI 研究 - 急性心筋梗塞におけるエキシマレーザーと手動による血栓吸引の比較 (LASER-AMI)

急性心筋梗塞（AMI）は先進国における主な死因です。 AMI 患者では、心筋への正常な血流を回復し、左心室 (LV) の有害なリモデリングや心不全の発生を防ぐために、閉塞した冠動脈を速やかに再開通させることが再灌流療法の主な目標です。 一次経皮的冠動脈インターベンション (PPCI) は、ST 上昇心筋梗塞 (STEMI) の現在の管理において極めて重要なステップです (1)。 しかし、かなりの割合の患者において、PPCI は心外膜冠動脈再灌流を達成しますが、心筋損傷の程度を増大させる非リフローとして知られる状態 (2) である心筋再灌流は達成しません。 心原性ショックを起こさずに PPCI を受けている患者のうち、最適な心筋再灌流が得られる患者の割合は約 35% です (3)。 したがって、ノーリフローの普及率は依然として非常に高いままです。 さらに、一連の一貫したデータは、リフローなしが結果に強い悪影響を及ぼし、PPCI の潜在的な利点を打ち消すことを明確に示しています (4-10)。 実際、リフローがない患者と比較して、リフローがない患者では以下の有病率が高くなります。1) 梗塞後早期の合併症（不整脈、心嚢液貯留、心タンポナーデ、初期のうっ血性心不全）。 2）LVの逆リモデリング。 3) 心不全による後期再入院。 4）死亡率。 人間の場合、非リフローは 4 つの病因メカニズムのさまざまな組み合わせによって引き起こされます: 1) 遠位アテローム血栓塞栓症、2) 虚血性損傷、3) 再灌流損傷、4) 損傷に対する冠状微小循環の感受性 (3)。 結果として、これらの各コンポーネントを適切なタイミングで予防または治療するための戦略を適切に設計することで、最終的にリフローしない患者の数が減少すると期待されます。 手動血栓吸引 (MTA) は、PPCI で治療された STEMI 患者の微小血管灌流と生存を改善することが明確に示されています (9,10)。 したがって、欧州心臓病学会 (ESC) の現在のガイドラインでは、MTA は 2a 推奨となっています (1)。 しかし、完全な ST セグメントの解消 (>70% と定義) が得られるのは患者の約 50% のみであり (3,6)、微小血管灌流がさらに改善される可能性があることが示唆されています。 このような状況において、エキシマレーザー（EL）は、微小血管閉塞の割合を減らすために重要な役割を果たす可能性があります。 冠状動脈レーザーは、アテローム性動脈硬化プラーク内で吸収されると、標的組織の容積を減らすことができる電磁エネルギーを放射するデバイスです (11-12)。 過去 10 年にわたって、第 2 世代のパルス波レーザーが導入されました (13)。 これらのデバイスは、発光の短いパルス持続時間と長い休止間隔を組み合わせて、レーザー照射による熱傷害や動脈壁への悪影響を確実に防止します。 パルス波 EL (308 nm、紫外波長、スペクトルの UVB 領域にある) は、標準的なバルーン血管形成術には「理想的ではない」と考えられているアテローム硬化性冠状動脈病変の治療用として FDA および EMEA に承認されたデバイスです (14-16)。 さらに、レーザーの前進中に生理食塩水を継続的に流すことで、熱の発生と組織の損傷をさらに減らすことができました。 装置の改良と技術の進歩により、手術の合併症率が低下し、EL 補助血管形成術の安全性が公開された登録簿で確認されるようになりました (17-18)。 血栓性病変の場合、EL は血栓性物質やプラーク物質を蒸発させる可能性があり、赤血球のサイズよりも小さな粒子になり、微小循環を詰まらせる可能性は低く (19-20)、血小板の気絶を誘導することで血小板凝集を阻害します (21)。 。 さらに、レーザーは下にある血栓形成性プラークを減量することができるため、その血栓形成性を制限できます(22)。 EL はレジストリ内での STEMI の設定 (23-26) およびバルーン支援 PPCI と比較した小規模なランダム化試験 (27) で使用されており、血管造影による評価で心筋の非逆流率が非常に低いことが示されています (約 5%)。心電図検査（約35％）。 しかし、これらの研究はサンプルサイズが小さいことと、そのほとんどが非ランダム化デザインであることによって制限されていました。 したがって、STEMI 患者に対するこの機械的戦略の有効性を評価するには、EL 支援 PPCI のランダム化研究が必要になりました。 MTA 支援 PPCI は現在のガイドラインで推奨されているアプローチであるため、EL 支援 PPCI の有効性は MTA 支援 PPCI と比較して評価する必要があります。 PPCIを受けているSTEMI患者を対象に実施されるこの試験の目標は、90分間のSTセグメント分解能>70を主要評価項目として、EL支援PPCIとMTA支援PPCIの優位性を評価することである。 %、副次評価項目として、TIMI フロー 3 および MBG >=2 として定義される血管造影の非リフロー率 (28)、心臓マーカーの曲線下面積によって評価される梗塞サイズの評価 (29)、および6か月の追跡調査時に心エコー検査によって評価された有害なリモデリングの割合

LASER-AMIトライアルの説明

研究デザイン

LASER-AMI は、無作為化、非盲検、盲検検査 (PROBE)、実薬対照の多国籍臨床試験です。 PPCI を受ける患者は、再灌流の 2 つの介入戦略、MTA 支援 PPCI 単独または EL 支援 PPCI 単独のうちの 1 つにランダムに割り当てられます。

研究プロトコルと手順

インフォームドコンセントは血管造影の前に署名されます。 ランダム化プロセスは診断用血管造影の完了後に開始され、患者は次の 2 つの群のいずれかに割り当てられます。MTA 支援 PPCI 単独。またはEL支援PPCI単独。 ランダム化アームを知るために、連続番号が付けられ封がされた封筒が開かれます。 各登録センターは、ランダム化に使用する正確な数の番号付き封筒を推進センターから受け取ります。

介入手順は、通常の施設のローカルプロトコルに従って実行されます。 バスキュラー アクセスとステントの種類の選択は、オペレーターの裁量に任されます。 すべての患者は、救急部門でアスピリン（150～325 mg）、クロピドグレル（600 mg）、またはプラスグレルまたはチカグレロルを経口投与されます。 カテーテル検査室での抗凝固療法は、最近の ESC ガイドライン (1) に従って、オペレーターの選択に委ねられます。 GP IIb/IIIa 阻害剤は、血管造影上、大量の血栓、逆流が遅い、または逆流しない、または血栓性合併症の証拠がある場合、救済療法として検討されます。 原因となる血管を特定し、ガイドワイヤーで病変を横断した後、ランダム化に従って MTA または EL を使用して血管再開通が開始されます (ELCA 使用に関するアドバイスについては付録 1 を参照)。 MTA デバイスの選択は、各サイトの通常の可用性によって決まります。 ELCA または MTA のいずれかに関連する合併症 (穿孔、解離)、ならびに順行性血流の回復の失敗および原因となる交差狭窄の欠如が記録されます。 直接ステント留置が推奨される場合でも、MTA または EL 後のバルーンの使用はオペレーターの裁量に任されています。 すべての患者において、MTA または ELCA の後、冠動脈内アデノシン (高速ボーラスとして 120 μg、続いて低速ボーラスとして 33cc の生理食塩水中の 2 mg を 2 分間投与) が投与されます。

血管の再開通は冠状動脈ステント留置術によって完了します。 ステントの後拡張は操作者の裁量に任されていますが、リフロー不能のリスクを軽減するためにステントの過剰拡張は推奨されません。

血管造影および心電図分析

血管造影分析は、血管コアラボ (IsMeTT、イタリア、パレルモ) によってオフラインで実行され、定量的冠動脈造影 (31)、TIMI フロー (32)、補正された TIMI フレーム数 (33)、MBG (34)、 TIMI フローと MBG の組み合わせ評価 (27)、血栓スコア (35)、および Rentrop 側副等級付け (36)。 血管造影のノーリフローは、<2 の最終 TIMI フロー、または MBG 0/1 (3,27) の最終 TIMI フロー 3 として定義されます。 これらのパラメータは、検証された方法 (31 ～ 36) に従って評価されます。

手順の終了から 90 分後に、入院時 ECG と比較して ST セグメントの分解能を分析するために 12 誘導 ECG が記録されます。 完全な ST セグメントの解消は、入院時に最大 ST 上昇を示す単一誘導と、入院時に ST 上昇を示す誘導の合計の両方で、ベースラインと比較して ST セグメントの 70% 以上と定義されます (37,38) ベースライン ECG Q 波の数と QRS の終端歪みについてもオフラインで評価されます (39)。

ECG 分析は、ECG コアラボ (Clinica di Cardiologia、UNIVPM、イタリア、アンコーナ) によってオフラインで実行されます。

心エコー検査プロトコル

インデックス処置の 3 ～ 5 日目および 6 か月後に、すべての患者は安静時に包括的な 2D 経胸壁心エコー検査を受けます。 収縮終期容積（LVESV）および拡張終期容積（LVEDV）、左室駆出率（LVEF）、僧帽弁閉鎖不全症の有無および程度、および壁運動スコア指数（各セグメントは、1 = 正常/運動亢進、4 = 運動異常）でスコア付けされます。左心室の 16 セグメント モデル) は、米国心エコー図学会の推奨に従って計算されます (40)。 左室容積および駆出率は、修正複葉シンプソン法によって測定され、体表面積に合わせて調整されます。 LVリモデリングは、院内検査と比較したAMI後6ヵ月の時点での拡張末期容積の20%を超える増加として定義されます(7)。

重篤な有害事象

重篤な有害事象は記録され、心臓死、血管死、死亡、再梗塞、標的病変の血行再建、標的血管の血行再建、またはステント血栓症を引き起こす不都合な医学的出来事として定義されます。 これらは発生から 24 時間以内に安全委員会に通知されます。

採血

PCI 前と処置後 4、8、12、24、36、48、72 時間後に血液サンプルを採取し、クレアチンキナーゼ心筋バンド (CK-MB) (質量)、トロポニン T (質量) を測定します。 、ヘモグロビンレベル。

臨床経過観察

入院を必要とする心臓死、心筋梗塞、標的病変の血行再建および心不全の発生率は、6か月後に面接および臨床検査によって評価され、1年後に電話連絡によって評価されます。 プロトコールに従って、面接官や検査官は処置時にどの薬剤が投与されたかを知りません。 このようなエンドポイントの蓄積は、重大な心臓有害事象 (MACE) として定義されます。

研究のエンドポイント

研究のエンドポイントは、MTA支援PPCIとEL支援PPCIに無作為に割り付けられた患者間で、PPCI後90分におけるSTセグメントの解消率を比較することである。 したがって、この研究では、PPCI実施後の心電図的ノーフローの発生率の低減において、EL支援PPCIがMTA支援PPCIよりも優れているかどうかをテストする予定である。

二次エンドポイントは次のとおりです。 a) TIMI フロー ≤ 2 または MBG 0/1 の TIMI フロー 3 として定義される血管造影のノーリフロー。 b) 院内心エコー検査および 6 か月後の心エコー検査によって評価された LVESV、LVEDV、LVEF、および WMSI。 c) 梗塞サイズ。CK-MB およびトロポニン I の曲線下面積として定義されます。 d) 6 年目と 1 年目の追跡調査における 2 つのグループの MACE 率。

電力計算

LASER-AMI はランダム化された非盲検臨床試験であり、患者は 2 つの介入戦略 (MTA 支援 PPCI、または EL 支援 PPCI) のうち 1 つにランダムに割り当てられます。 LASER-AMI 試験の主な目的は、PPCI 後の術後 STR > 70% の割合に基づいて、EL 支援 PPCI と MTA 支援 PPCI の優位性をテストすることです。 研究サンプルサイズは、MTA のみを用いた PPCI の以前の試験では約 56% であった STR >70% という主要評価項目の有意差を実証するために利用されました (10)。 このような数値から出発し、対照群のイベント発生率が 76% で、実験群では絶対 20% 減少すると仮定すると、アルファ誤差が 0.05 で、α 誤差が 0.05 になるためには 194 人の患者 (1 群あたり 97 人) が登録される必要があると計算されました。前向き1:1ランダム化研究では検出力0.80。

統計分析

このアプローチは選択バイアスとアルファエラーのリスクを最小限に抑えるため、すべての分析は治療意図の原則に従って計画および実施されます。 連続変数 (平均 ± 標準偏差として表示) は、正規分布変数については Student t 検定によって、非正規分布変数については Wilcoxon 検定によって比較されます。 カイ二乗検定は、離散変数 (生の数値 [%] として報告される) を比較するために使用されます。 95% 信頼区間 (CI) を伴うオッズ比 (OR) を計算して、EL 支援 PPCI グループのイベント発生率と MTA 支援 PPCI グループ (対照グループとみなされる) で観察されたイベント発生率を比較します。 多変量ロジスティック回帰分析も、STR>70% の達成に関する EL 支援 PPCI へのランダム化の独立した予測値をさらに評価および確認するために実行されます (エントリのカットオフ 0.05、除去のカットオフ 0.10)。 さらに、線形台形法によって計算されたCK-MBおよびトロポニン-I曲線下面積として定義される梗塞サイズ評価が実行される(29)。 ベースラインまたは 72 時間の値が欠落している場合、値は 0 に設定されますが、欠落している中間値は線形補間によって置き換えられます。 登録後最初の 72 時間以内に死亡した患者の場合、曲線下面積は研究で記録された最大の曲線下面積として設定されます (29)。 分析は、SPSS for Windows 11.0 (SPSS Inc.、イリノイ州シカゴ) を使用して実行されます。 統計的有意性は両側 p < 0.05 によって定義されます。

さらに、必要に応じて、多重ロジスティック回帰または多重線形回帰による事前に指定されたサブグループ分析が、次の変数に従って実行されます：年齢階級、性別、糖尿病、前部心筋梗塞、総虚血時間カットオフ、梗塞前狭心症、ベースライン血管造影血栓スコア、ベースライン TIMI 流量、罹患血管の数。