激光-AMI 研究 - 准分子激光与手动血栓抽吸治疗急性心肌梗死 (LASER-AMI)

急性心肌梗死（AMI）是发达国家的首要死因。 在 AMI 患者中，迅速重新打开闭塞的冠状动脉是再灌注治疗的主要目标，以恢复心肌的正常血流，从而防止左心室 (LV) 不良重构和心力衰竭的发生。 直接经皮冠状动脉介入治疗 (PPCI) 代表了当前 ST 段抬高型心肌梗死 (STEMI) 管理中的关键步骤 (1)。 然而，在相当大比例的患者中，PPCI 实现了心外膜冠状动脉再灌注但未实现心肌再灌注，这种情况称为无复流 (2)，会增加心肌损伤的程度。 在接受 PPCI 的无心源性休克患者中，获得最佳心肌再灌注的患者比例约为 35% (3)。 因此，无回流的流行率仍然非常高。 此外，一系列一致的数据清楚地表明，无复流对结果有很大的负面影响，否定了 PPCI 的潜在好处 (4-10)。 事实上，与无复流患者相比，无复流患者表现出更高的以下患病率：1) 梗死后早期并发症（心律失常、心包积液、心包填塞、早期充血性心力衰竭）； 2) 左心室逆重构； 3) 心力衰竭晚期再住院治疗； 4)死亡率。 在人类中，无复流是由四种发病机制的可变组合引起的：1) 远端动脉粥样硬化血栓形成栓塞，2) 缺血性损伤，3) 再灌注损伤，4) 冠状动脉微循环损伤的易感性 (3)。 因此，设计适当的策略以在正确的时间预防或治疗这些组成部分中的每一个都有望减少无复流患者的最终数量。 手动血栓抽吸 (MTA) 已明确显示可改善接受 PPCI 治疗的 STEMI 患者的微血管灌注和生存 (9,10)。 因此，在欧洲心脏病学会 (ESC) 的当前指南中，MTA 是 2a 推荐 (1)。 然而，只有大约 50% 的患者 (3,6) 获得完全的 ST 段分辨率（定义为 >70%），因此表明微血管灌注可能会进一步改善。 在这种情况下，准分子激光 (EL) 可能会发挥重要作用，以降低微血管阻塞的发生率。 冠状动脉激光是发射电磁能的装置，在动脉粥样硬化斑块内被吸收后，可以使目标组织减重 (11-12)。 在过去的十年中，引入了第二代脉冲波激光器 (13)。 这些设备将光发射的短暂脉冲持续时间与较长的暂停间隔相结合，从而确保防止热损伤和对动脉壁的不利影响。 脉冲波 EL（308 nm，紫外线波长，在光谱的 UVB 区域）是 FDA 和 EMEA 批准的治疗动脉粥样硬化冠状动脉病变的设备，被认为对标准球囊血管成形术来说“不理想”(14-16)。 此外，在激光推进过程中持续用生理盐水冲洗可以进一步减少热量产生和组织损伤。 结合设备改进和技术进步，可以降低手术并发症的发生率，并在已发表的登记处确认 EL 辅助血管成形术的安全性 (17-18)。 在血栓性病变的情况下，EL 有可能蒸发血栓和斑块物质，导致小于红细胞大小的颗粒不太可能堵塞微循环 (19-20)，并通过诱导血小板击晕来抑制血小板聚集 (21) . 此外，激光能够减少潜在的血栓形成斑块，从而限制其形成血栓的能力 (22)。 EL 已在登记处 (23-26) 中用于 STEMI 的设置，并且在一项与球囊辅助 PPCI 相比的小型随机试验中 (27)，显示通过血管造影评估的心肌无复流率非常低（约 5%）和心电图（约 35%）。 然而，这些研究受到样本量小的限制，而且大多数研究都受到非随机设计的限制。 因此，为了评估这种机械策略对 STEMI 患者的疗效，有必要对 EL 辅助 PPCI 进行随机研究。 由于 MTA 辅助 PPCI 是当今指南推荐的方法，因此应针对 MTA 辅助 PPCI 评估 EL 辅助 PPCI 的有效性。 该试验将在接受 PPCI 的 STEMI 患者中进行，目的是评估 EL 辅助与 MTA 辅助 PPCI 的优越性，主要终点是 90 分钟 ST 段分辨率 > 70 % 和作为次要终点的血管造影无复流率，定义为 TIMI 流量 3 和 MBG >=2 (28)，梗死面积的评估，通过心脏标志物曲线下面积评估 (29) 和随访 6 个月时通过超声心动图评估的不良重塑率

LASER-AMI 试验说明

学习规划

LASER-AMI 是一项随机、开放标签、盲法检查 (PROBE)、主动控制的多国临床试验。 接受 PPCI 的患者将被随机分配到 2 种再灌注介入策略中的一种：单独的 MTA 辅助 PPCI 或单独的 EL 辅助 PPCI。

研究方案和程序

造影前需签署知情同意书。 随机化过程将在诊断性血管造影完成后开始，患者将被分配到以下两个组之一：单独的 MTA 辅助 PPCI；或单独使用 EL 辅助 PPCI。 将打开一个连续编号和密封的信封以了解随机化组。 每个招募中心将从推广中心收到确切数量的编号信封，用于随机化。

介入程序将根据通常站点的本地协议进行。 血管通路和支架类型的选择将由操作者自行决定。 所有患者都将在急诊科接受口服阿司匹林（150-325 毫克）、氯吡格雷（600 毫克）或普拉格雷或替卡格雷。 根据最近的 ESC 指南 (1)，导管实验室的抗凝治疗将由操作者选择；如果有大量血栓、缓慢或无再流或血栓并发症的血管造影证据，将考虑使用 GP IIb/IIIa 抑制剂进行紧急治疗。 在识别出罪魁祸首血管并通过导丝穿过病变后，将根据随机化使用 MTA 或 EL 开始血管再通（参见附录 1 关于 ELCA 使用的建议）。 MTA 设备的选择将留给每个站点的通常可用性。 将记录与 ELCA 或 MTA 相关的并发症（穿孔、夹层）以及未能恢复顺行血流和缺乏交叉性狭窄。 MTA 或 EL 后是否使用球囊由操作者自行决定，即使建议直接置入支架。 在所有患者中，在 MTA 或 ELCA 后，将给予冠状动脉内腺苷（快速推注 120 µg，然后在 2 分钟内在 33cc 盐水中缓慢推注 2 mg）。

血管再通将通过冠状动脉支架置入术完成。 支架的后扩张由操作者自行决定，但不建议支架过度扩张以降低无再流的风险。

血管造影和心电图分析

血管造影分析将由血管核心实验室（IsMeTT，意大利巴勒莫）离线进行，包括：定量冠状动脉造影 (31)、TIMI 流量 (32)、校正的 TIMI 帧数 (33)、MBG (34)、 TIMI 血流和 MBG (27)、血栓评分 (35) 和 Rentrop 侧支循环分级 (36) 的综合评估。 血管造影无复流定义为最终 TIMI 流量 < 2 或最终 TIMI 流量 3 且 MBG 0/1 (3,27)。 这些参数将根据经过验证的方法进行评估 (31-36)。

在程序结束后 90 分钟，将记录 12 导联心电图，用于分析与入院心电图相比的 ST 段分辨率。 完整的 ST 段分辨率将被定义为与基线相比，入院时显示最大 ST 段抬高的单个导联和入院时显示 ST 段抬高的导联总和 (37,38) 中 ST 段的 >70% 基线 ECG还将离线评估 Q 波数和 QRS 终末畸变 (39)。

ECG 分析将由 ECG 核心实验室（Clinica di Cardiologia, UNIVPM, Ancona, Italy）离线进行。

超声心动图协议

在第 3 天至第 5 天和指数手术后 6 个月，所有患者都将在静息状态下接受全面的 2D 经胸超声心动图检查。 收缩末期 (LVESV) 和舒张末期容积 (LVEDV)、左室射血分数 (LVEF)、二尖瓣关闭不全的存在和程度以及室壁运动评分指数（每个部分评分从 1 = 正常/运动过度到 4 = 运动障碍，在左心室的 16 节段模型）将按照美国超声心动图协会 (40) 的建议进行计算。 LV 体积和射血分数将通过改进的双平面 Simpson 方法测量，并根据体表面积进行调整。 LV 重塑定义为与住院检查相比，AMI 后 6 个月舒张末期容积增加 > 20% (7)。

严重不良事件

严重不良事件将被记录并定义为导致心脏死亡、血管死亡、死亡、再梗死、靶病变血运重建、靶血管血运重建或支架血栓形成的任何不良医学事件。 它们将在发生后 24 小时内通知安全委员会。

采血

将在 PCI 前和手术后 4、8、12、24、36、48 和 72 小时采集血样，以测量肌酸激酶-心肌带 (CK-MB)（质量）、肌钙蛋白-T（质量）和血红蛋白水平。

临床随访

心脏死亡、心肌梗死、靶病变血运重建和需要住院治疗的心力衰竭的发生率将在 6 个月时通过面谈和临床检查以及在 1 年时通过电话联系进行评估。 根据协议，采访者和审查员将不知道在程序进行时服用了哪种药物。 此类终点的累积将被定义为主要不良心脏事件（MACE）。

研究终点

该研究的终点是比较随机接受 MTA 辅助 PPCI 和 EL 辅助 PPCI 的患者在 PPCI 后 90 分钟的 ST 段消退率。 因此，该研究将测试 EL 辅助 PPCI 是否优于 MTA 辅助 PPCI，以降低执行 PPCI 后心电图无流量的发生率。

次要终点是：a) 血管造影无复流定义为 TIMI 流量≤2 或 TIMI 流量 3 且 MBG 0/1； b) 通过住院和 6 个月超声心动图评估的 LVESV、LVEDV、LVEF 和 WMSI； c) 梗死面积，定义为 CK-MB 和肌钙蛋白-I 曲线下的面积； d) 随访 6 年和 1 年时两组的 MACE 发生率。

功率计算

LASER-AMI 是一项随机、开放标签的临床试验，其中患者将被随机分配到 2 种介入策略中的一种（MTA 辅助 PPCI；或 EL 辅助 PPCI）。 LASER-AMI 试验的主要目的是根据 PPCI 后术后 STR > 70% 的比率，测试 EL 辅助 PPCI 与 MTA 辅助 PPCI 的优越性。 研究样本量证明主要终点率 STR >70% 存在显着差异，在之前仅使用 MTA 的 PPCI 试验中约为 56% (10)。 从这些数字开始，假设对照组的事件发生率为 76%，而实验组的事件发生率绝对降低 20%，我们计算出必须入组 194 名患者（每组 97 名），α 误差为 0.05，在前瞻性 1:1 随机研究中的功效为 0.80。

统计分析

所有分析都将根据意向性治疗原则进行计划和实施，因为这种方法可以最大限度地减少选择偏倚和 alpha 误差的风险。 连续变量（表示为平均值±标准偏差）将通过 Student t 检验对正态分布变量和 Wilcoxon 检验对非正态分布变量进行比较。 卡方检验将用于比较离散变量（报告为原始数字 [%]）。 将计算优势比 (OR) 和 95% 置信区间 (CI)，以比较 EL 辅助 PPCI 组中的事件发生率与 MTA 辅助 PPCI 组（被视为对照组）中观察到的事件发生率。 还将进行多变量逻辑回归分析，以进一步评估和确认随机化对 EL 辅助 PPCI 实现 STR>70% 的独立预测值（进入截止值 0.05，移除截止值 0.10）。 此外，将进行梗塞面积评估，定义为曲线下的 CK-MB 和肌钙蛋白-I 面积，通过线性梯形法计算 (29)。 如果缺少基线或 72-h 值，则该值将设置为 0，而缺少的中间值将由线性插值代替。 对于入组后 72 小时内死亡的患者，曲线下面积将设为研究中记录的最大曲线下面积 (29)。 将使用 SPSS for Windows 11.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois) 进行分析。 统计显着性将由双尾 p < 0.05 定义。

此外，将根据以下变量酌情通过多元逻辑回归或多元线性回归进行预先指定的亚组分析：年龄等级、性别、糖尿病、前壁心肌梗死、总缺血时间截止值、梗死前心绞痛、基线血管造影血栓评分、基线 TIMI 流量、患病血管数量。