A LASER-AMI TANULMÁNY – Excimer lézer kontra manuális trombusszívás akut szívinfarktusban (LASER-AMI)

Az akut miokardiális infarktus (AMI) a vezető halálok a fejlett országokban. AMI-ben szenvedő betegeknél az elzáródott koszorúér mielőbbi újranyitása a reperfúziós terápiák fő célja a szívizom normális véráramlásának helyreállítása érdekében, megelőzve ezzel a bal kamra (LV) káros átalakulását és a szívelégtelenség előfordulását. A primer percutan coronaria intervenció (PPCI) jelenti a sarkalatos lépést az ST-elevációs szívinfarktus (STEMI) jelenlegi kezelésében (1). Mégis, a betegek jelentős hányadánál a PPCI eléri az epicardialis koszorúér-reperfúziót, de nem éri el a szívizom-reperfúziót, ez a no-reflow néven ismert állapot (2), ami növeli a szívizom károsodásának mértékét. Az optimális szívizom-reperfúziót elérő betegek aránya a PPCI-n átesett kardiogén sokkban nem szenvedők között körülbelül 35% (3). Így a no-reflow prevalenciája továbbra is rendkívül magas. Ezenkívül egy sor következetes adat egyértelműen kimutatta, hogy a visszaáramlás hiánya erős negatív hatással van az eredményre, és tagadja a PPCI lehetséges előnyeit (4-10). Valójában a no-reflow nélküli betegekkel összehasonlítva a no-reflow betegeknél nagyobb gyakorisággal fordulnak elő: 1) korai infarktus utáni szövődmények (aritmiák, szívburok effúzió, szívtamponád, korai pangásos szívelégtelenség); 2) LV káros remodelling; 3) szívelégtelenség miatti késői ismételt kórházi kezelések; 4) halandóság. Emberben a visszaáramlás hiányát négy patogenetikai mechanizmus változó kombinációja okozza: 1) disztális atherothromboticus embolizáció, 2) ischaemiás sérülés, 3) reperfúziós sérülés, 4) a koszorúér mikrocirkuláció érzékenysége a sérülésekre (3). Következésképpen, a megfelelően megtervezett stratégiák a megelőzésére vagy a megfelelő időben történő kezelésére ezen összetevők mindegyike várhatóan csökkenti a visszaáramlás nélküli betegek végső számát. A manuális thrombus aspirációról (MTA) egyértelműen kimutatták, hogy javítja a mikrovaszkuláris perfúziót és a túlélést a PPCI-vel kezelt STEMI-s betegeknél (9,10). Ennek megfelelően az Európai Kardiológiai Társaság (ESC) jelenlegi irányelveiben az MTA 2a ajánlás (1). Mégis, teljes ST-szakasz felbontás (meghatározás szerint >70%) csak a betegek körülbelül 50%-ánál érhető el (3,6), ami arra utal, hogy a mikrovaszkuláris perfúzió tovább javítható. Ebben az összefüggésben az excimer lézer (EL) fontos szerepet játszhat a mikrovaszkuláris elzáródás mértékének csökkentésében. A koszorúér lézerek olyan elektromágneses energiát kibocsátó eszközök, amelyek az ateroszklerotikus plakkon belüli abszorpció után elpusztíthatják a célszövetet (11-12). Az elmúlt évtizedben bemutatták az impulzushullámú lézerek második generációját (13). Ezek az eszközök a fénykibocsátás rövid impulzusidejét egy hosszú szünetintervallumtal kombinálják, így biztosítják a hősérülések megelőzését és a lézeres érfalra gyakorolt ​​káros hatásokat. Az EL impulzushullám (308 nm, ultraibolya hullámhossz, a spektrum UVB tartományában) az FDA és az EMEA által jóváhagyott eszköz az ateroszklerózisos koszorúér-elváltozások kezelésére, amelyeket „nem ideálisnak” tartanak a standard ballon angioplasztikához (14-16). Ezenkívül a sóoldat folyamatos öblítése a lézeres előrehaladás során lehetővé tette a hőképződés és a szövetkárosodás további csökkentését. Az eszközfejlesztés és a technikai fejlődés együttesen lehetővé tette a beavatkozási szövődmények arányának csökkentését, és a közzétett regiszterekben megerősítette az EL-asszisztált angioplasztika biztonságosságát (17-18). Trombózisos lézió esetén az EL képes elpárologtatni a trombotikus és plakkanyagot, ami az eritrociták méreténél kisebb részecskéket eredményez, amelyek valószínűleg nem zárják el a mikrokeringést (19-20), és gátolja a vérlemezke-aggregációt a vérlemezkék elkábításának indukálásával (21). . Ezenkívül a lézer képes eltüntetni a mögöttes trombogén plakkot, így korlátozza annak trombogenitását (22). Az EL-t a STEMI beállítására használták a regisztereken belül (23-26), valamint egy kis randomizált, ballonos PPCI-vel szemben végzett kísérletben (27), amely angiográfiás vizsgálattal (körülbelül 5%) nagyon alacsony szívizom visszaáramlási arányt mutatott. és elektrokardiográfia (körülbelül 35%). Ezeket a vizsgálatokat azonban korlátozta a kis mintaméret, és legtöbbjüknél a nem véletlenszerű tervezés. Ezért szükségessé vált az EL-asszisztált PPCI randomizált vizsgálata annak érdekében, hogy értékelni lehessen ennek a mechanikus stratégiának a hatékonyságát a STEMI-ben szenvedő betegek esetében. Mivel a jelenlegi irányelvek szerint manapság az MTA-asszisztált PPCI az ajánlott megközelítés, az EL-asszisztált PPCI hatékonyságát az MTA-asszisztált PPCI-hez képest kell értékelni. Ennek a PPCI-n áteső STEMI-ben szenvedő betegeknél végzett vizsgálat célja az EL-asszisztált PPCI és az MTA-asszisztált PPCI jobbságának felmérése, amelynek elsődleges végpontja a 90 perces ST-szegmens felbontás >70. % és másodlagos végpontként az angiográfiás no-reflow sebessége, amelyet TIMI flow3 és MBG >=2 (28), az infarktus méretének értékelése a szívmarkerek görbe alatti területe alapján (29) és a a káros remodelling aránya echokardiográfiával 6 hónapos követés után

A LASER-AMI próba leírása

Dizájnt tanulni

A LASER-AMI egy randomizált, nyílt elrendezésű, vakvizsgálatos (PROBE), aktív kontrollos, multinacionális klinikai vizsgálat. A PPCI-n átesett betegeket véletlenszerűen besorolják a 2 reperfúziós beavatkozási stratégia közül az egyikbe: MTA-asszisztált PPCI önmagában vagy EL-asszisztált PPCI önmagában.

Vizsgálati protokoll és eljárás

A tájékozott beleegyezést az angiográfia előtt aláírják. A randomizációs folyamat a diagnosztikus angiográfia befejezése után kezdődik, és a betegeket a következő két ág egyikébe osztják be: MTA-asszisztált PPCI önmagában; vagy csak EL-asszisztált PPCI. Sorozatosan sorszámozott és lezárt borítékot nyitnak fel, hogy megismerjék a randomizációs kart. Minden beiratkozó központ pontos számú számozott borítékot kap a promóciós központtól a véletlenszerűsítéshez.

A beavatkozási eljárás a helyi helyi protokoll szerint történik. A vaszkuláris hozzáférés és a stent típusának megválasztása a kezelő belátása szerint történik. A sürgősségi osztályon minden beteg per os aszpirint (150-325 mg), klopidogrelt (600 mg) vagy prasugrelt vagy ticagrelort kap. A katéterezési laboratóriumban az antikoaguláns terápia a legutóbbi ESC-irányelvek szerint (1) a kezelő választására van bízva; A GP IIb/IIIa gátlókat megfontolják mentőterápiaként, ha angiográfiás bizonyíték van masszív thrombusra, lassú vagy nem-visszaáramlásra vagy trombózisos szövődményre. A hibás ér azonosítása és a lézió vezetődróttal történő keresztezése után az ér-újracsatornázás MTA vagy EL használatával kezdődik, a randomizálásnak megfelelően (lásd az 1. mellékletet az ELCA használatára vonatkozó tanácsokról). Az MTA eszközök kiválasztása az egyes oldalak szokásos elérhetőségére lesz bízva. Az ELCA-val vagy MTA-val kapcsolatos szövődményeket (perforáció, disszekció), valamint az antegrád áramlás helyreállításának kudarcát és a keresztezési stenosis hiányát rögzítik. A ballon használata MTA vagy EL után a kezelő belátása szerint történik, még akkor is, ha a közvetlen stentelés javasolt. Minden betegnek MTA vagy ELCA után intracoronariás adenozint kell beadni (120 µg gyors bólus, majd 2 mg 33 cm3 sóoldatban 2 perc alatt lassú bólusként).

Az erek rekanalizációját koszorúér-stenteléssel fejezik be. A stent utólagos tágítása a kezelő belátására van bízva, bár a stent túlfeszítése nem javasolt a visszaáramlás hiányának kockázatának csökkentése érdekében.

Angiográfiás és elektrokardiográfiás elemzés

Az angiográfiás elemzést off-line az angio core labor (IsMeTT, Palermo, Olaszország) végzi, és a következőket tartalmazza: kvantitatív koszorúér angiográfia (31), TIMI áramlás (32), korrigált TIMI keretszám (33), MBG (34), a TIMI áramlás és az MBG (27), a thrombus score (35) és a Rentrop collateral osztályozás (36) kombinált értékelése. Az angiográfiás no-reflow a végső TIMI áramlás < 2 vagy a végső TIMI áramlás 3, MBG 0/1 (3,27) esetén. Ezeket a paramétereket validált módszerek (31-36) szerint értékelik.

Az eljárás befejezése után 90 perccel 12 elvezetéses EKG kerül rögzítésre az ST-szakasz felbontásának elemzésére a felvételi EKG-val összehasonlítva. A teljes ST-szakasz felbontása az ST-szegmens >70%-a az alapvonalhoz képest mind az egyetlen elvezetésben, amely a felvételkor a maximális ST-elevációt mutatja, mind a felvételkor ST-elevációt mutató vezetékek összegében (37,38) Kiindulási EKG off-line is értékelni fogják a Q hullámok számát és a QRS terminális torzítását (39).

Az EKG-elemzést offline módban egy EKG-maglaboratórium végzi (Clinica di Cardiologia, UNIVPM, Ancona, Olaszország).

Echokardiográfiás protokoll

A 3-5. napon és az indexeljárást követő 6. hónapban minden beteg nyugalmi állapotában átfogó 2D transzthoracalis echokardiográfiás vizsgálaton esik át. End-systolés (LVESV) és end-diastolés térfogatok (LVEDV), bal kamrai ejekciós frakció (LVEF), mitrális elégtelenség jelenléte és mértéke, valamint falmozgási pontszám indexe (minden szegmens értéke 1 = normál/hiperkinetikus, 4 = diszkinetikus, a bal kamra 16 szegmenses modellje) az American Society of Echocardiographiás (40) ajánlásai alapján kerül kiszámításra. Az LV térfogatát és az ejekciós frakciót a módosított kétsíkú Simpson-módszerrel mérik, és a testfelülethez igazítják. A bal kamrai remodelling a végdiasztolés térfogat > 20%-os növekedése az AMI után 6 hónappal a kórházi vizsgálathoz képest (7).

Súlyos nemkívánatos események

Súlyos nemkívánatos eseményként kell rögzíteni és meghatározni minden olyan nemkívánatos orvosi eseményt, amely szívhalált, vaszkuláris halált, halált, újrainfarktust, céllézió revaszkularizációt, célér revaszkularizációt vagy stent trombózist eredményez. Ezekről az előfordulásuktól számított 24 órán belül tájékoztatják a Biztonsági Tanácsot.

Vérvétel

Vérmintákat vesznek a PCI előtt és az eljárás után 4, 8, 12, 24, 36, 48 és 72 órával a kreatin-kináz-szívizom sáv (CK-MB) (tömeg), troponin-T (tömeg) mérésére. , és a hemoglobinszint.

Klinikai követés

A szívhalál, a szívinfarktus, a céllézió revascularisatio és a kórházi kezelést igénylő szívelégtelenség előfordulási gyakoriságát 6 hónapon belül interjúval és klinikai ellenőrzéssel, 1 év múlva pedig telefonos kapcsolatfelvétellel értékelik. A protokollnak megfelelően a kérdezőbiztosok és a vizsgáztatók nem tudják, hogy az eljárás időpontjában melyik gyógyszert alkalmazták. Az ilyen végpontok felhalmozódása jelentős nemkívánatos szívműködési eseményként (MACE) lesz meghatározva.

A tanulmány végpontja

A vizsgálat végpontja az ST-szakasz feloldódási arányának összehasonlítása a PPCI után 90 perccel az MTA-asszisztált PPCI-re és az EL-asszisztált PPCI-re randomizált betegek között. Így a vizsgálat azt vizsgálja, hogy az EL-asszisztált PPCI jobb-e az MTA-asszisztált PPCI-nél az elektrokardiográfiás no-flow incidenciájának csökkentésében a PPCI elvégzése után.

A másodlagos végpontok a következők: a) angiográfiás no-reflow TIMI áramlásként ≤2 vagy TIMI áramlásként 3 MBG 0/1 értékkel; b) LVESV, LVEDV, LVEF és WMSI kórházi és 6 hónapos echokardiográfiával értékelve; c) az infarktus mérete, a CK-MB és a troponin-I görbe alatti területeként definiálva; d) A MACE-k aránya a két csoportban 6 és 1 éves utánkövetéskor.

Teljesítmény számítás

A LASER-AMI egy randomizált, nyílt klinikai vizsgálat, amelyben a betegeket véletlenszerűen osztják be a 2 beavatkozási stratégia közül az egyikbe (MTA-assisted PPCI; vagy EL-assisted PPCI). A LASER-AMI vizsgálat elsődleges célja az EL-asszisztált PPCI és az MTA-asszisztált PPCI felülmúlásának tesztelése a PPCI utáni 70%-nál nagyobb műtét utáni STR arány alapján. A vizsgálati minta mérete arra szolgált, hogy szignifikáns különbséget mutasson az STR arányának elsődleges végpontjában >70%, ami körülbelül 56% volt egy korábbi, csak MTA-val végzett PPCI-vizsgálatban (10). Ilyen számadatokból kiindulva, és így 76%-os eseményarányt feltételezve a kontrollcsoportban, abszolút 20%-os csökkenést a kísérleti csoportban, kiszámítottuk, hogy 194 beteget (csoportonként 97-et) kellett bevonni ahhoz, hogy alfa-hibája 0,05 legyen, és a prospektív, 1:1 arányú randomizált vizsgálatban 0,80.

Statisztikai analízis

Minden elemzést a kezelési szándék elvének megfelelően kell megtervezni és végrehajtani, mivel ez a megközelítés minimálisra csökkenti a szelekciós torzítás és az alfa-hiba kockázatát. A folytonos változókat (átlag ± szórás formájában) a Student t-próbával kell összehasonlítani a normál eloszlású változók és a Wilcoxon-próbával a nem normális eloszlású változók esetében. Khi-négyzet teszteket használunk a diszkrét változók összehasonlítására (nyers számok [%]). Az esélyhányadosok (OR) 95%-os konfidenciaintervallumokkal (CI) történő kiszámítása az EL-asszisztált PPCI-csoport eseményarányainak összehasonlítása az MTA-asszisztált PPCI-csoportban megfigyeltekkel (kontrollcsoport). Többváltozós logisztikus regressziós analízist is végeznek az EL-asszisztált PPCI randomizálás független prediktív értékének további értékelésére és megerősítésére az STR>70% eléréséhez (belépés határértéke 0,05, eltávolítási határértéke 0,10). Ezenkívül elvégezzük az infarktus méretének értékelését, amelyet a CK-MB és a troponin-I görbe alatti területeként határoznak meg, lineáris trapéz módszerrel számítva (29). Ha az alapvonal vagy a 72 órás értékek hiányoznak, az érték 0 lesz, míg a hiányzó köztes értékeket lineáris interpolációval pótolja. Azon betegek esetében, akik a felvételt követő első 72 órában halnak meg, a görbe alatti terület lesz a vizsgálatban rögzített legnagyobb görbe alatti terület (29). Az elemzéseket az SPSS for Windows 11.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois) segítségével végezzük. A statisztikai szignifikanciát a kétoldali p < 0,05 értékkel határozzuk meg.

Ezenkívül, szükség szerint többszörös logisztikus regresszióval vagy többszörös lineáris regresszióval előre meghatározott alcsoport-elemzéseket kell végezni a következő változók szerint: korosztály, nem, cukorbetegség, elülső szívinfarktus, teljes ischaemiás időkorlát, infarktus előtti angina, kiindulási angiográfiás thrombus pontszám, kiindulási TIMI áramlás, a beteg erek száma.