LASER-AMI 연구 - 급성 심근 경색에서 엑시머 레이저 대 수동 혈전 흡인 (LASER-AMI)

급성 심근 경색증(AMI)은 선진국에서 주요 사망 원인입니다. 심근경색 환자에서 폐색된 관상동맥을 신속하게 재개방하는 것이 재관류 요법의 주요 목표로, 심근으로의 정상적인 혈류를 회복하여 좌심실(LV) 불리한 리모델링 및 심부전 발생을 예방합니다. 1차 경피적 관상동맥 중재술(PPCI)은 ST분절 상승 심근경색증(STEMI)의 현재 관리에서 중추적인 단계를 나타냅니다(1). 그러나 상당한 비율의 환자에서 PPCI는 심장 외막 관상 동맥 재관류를 달성하지만 심근 손상 범위를 증가시키는 무재류(2)로 알려진 상태인 심근 재관류는 달성하지 못합니다. PPCI를 받는 심인성 쇼크가 없는 환자 중 최적의 심근 재관류를 얻는 환자의 비율은 약 35%입니다(3). 따라서 무리플로우의 보급률은 여전히 ​​매우 높습니다. 또한 일련의 일관된 데이터는 리플로우가 없는 것이 결과에 강력하게 부정적인 영향을 미쳐 PPCI의 잠재적 이점을 무효화한다는 것을 분명히 보여주었습니다(4-10). 실제로, 비재류가 없는 환자와 비교할 때, 비재류가 있는 환자는 1) 초기 경색 후 합병증(부정맥, 심낭 삼출액, 심장 압전, 조기 울혈성 심부전); 2) 좌심실 불리한 리모델링; 3) 심부전으로 인한 늦은 재입원; 4) 사망률. 인간에서, 비재류는 4가지 병리학적 기전의 다양한 조합에 의해 야기된다: 1) 원위 죽상혈전성 색전술, 2) 허혈성 손상, 3) 재관류 손상, 4) 손상에 대한 관상 미세순환의 감수성(3). 결과적으로 적절한 시기에 예방하거나 치료하기 위해 적절하게 설계된 전략, 이러한 각 구성 요소는 비재류 환자의 최종 수를 줄일 것으로 예상됩니다. 수동 혈전 흡인(MTA)은 PPCI로 치료한 STEMI 환자의 미세혈관 관류 및 생존을 개선하는 것으로 명확하게 나타났습니다(9,10). 따라서 유럽심장학회(ESC)의 현재 지침에서 MTA는 2a 권장 사항입니다(1). 그러나 완전한 ST 분절 해상도(>70%로 정의됨)는 환자의 약 50%에서만 얻어지며(3,6), 따라서 미세혈관 관류가 더 개선될 수 있음을 시사합니다. 이러한 맥락에서 엑시머 레이저(EL)는 미세혈관 폐쇄율을 감소시키는 데 중요한 역할을 할 수 있습니다. 관상 레이저는 전자기 에너지를 방출하는 장치로, 죽상동맥경화반 내에서 흡수되면 표적 조직의 용적을 줄일 수 있습니다(11-12). 지난 10년 동안 2세대 펄스파 레이저가 도입되었습니다(13). 이 장치는 빛 방출의 짧은 펄스 지속 시간과 긴 일시 중지 간격을 결합하여 열 손상을 방지하고 동맥 벽에 레이저로 악영향을 미칩니다. 펄스파 EL(스펙트럼의 UVB 영역에서 308nm, 자외선 파장)은 표준 풍선 혈관성형술(14-16)에 대해 "이상적이지 않은" 것으로 간주되는 죽상동맥경화성 관상 병변 치료를 위한 FDA 및 EMEA 승인 장치입니다. 또한, 레이저 진행 중에 식염수를 지속적으로 식염수로 플러시하면 열 발생과 조직 손상을 더욱 줄일 수 있습니다. 장치 개선과 기술 발전을 종합하면 시술 합병증 비율을 낮추고 게시된 레지스트리에서 EL 보조 혈관성형술의 안전성을 확인할 수 있었습니다(17-18). 혈전성 병변의 설정에서 EL은 혈전성 및 플라크 물질을 증발시켜 미세순환을 막지 못할 가능성이 있는 적혈구 크기보다 작은 입자로 이어지고(19-20), 혈소판 기절을 유도하여 혈소판 응집을 억제합니다(21). . 또한, 레이저는 기본 혈전성 플라크를 축소할 수 있으므로 혈전성(22)을 제한합니다. EL은 레지스트리 내 STEMI 설정(23-26) 및 풍선 보조 PPCI(27)에 대한 소규모 무작위 시험에서 혈관 조영술로 평가한 바와 같이 매우 낮은 심근 비재류율을 나타냅니다(약 5%). 및 심전도(약 35%). 그러나 이러한 연구는 작은 표본 크기와 대부분의 경우 비무작위 설계에 의해 제한되었습니다. 따라서 STEMI 환자에 대한 이 기계적 전략의 효능을 평가하기 위해 EL 보조 PPCI의 무작위 연구가 필요하게 되었습니다. 현재 MTA 지원 PPCI는 현재 지침에서 권장하는 접근 방식이므로 EL 지원 PPCI의 효과는 MTA 지원 PPCI와 비교하여 평가해야 합니다. PPCI를 받는 STEMI 환자에서 수행될 이 시험의 목표는 EL 보조 대 MTA 보조 PPCI의 우월성을 평가하는 것입니다. 일차 종료점은 90분 ST 분절 해상도 >70의 비율입니다. % 및 2차 종점으로서 TIMI 흐름3 및 MBG >=2(28)로 정의된 혈관 조영 비리플로우 비율, 심장 표지자 곡선 아래 면적으로 평가한 경색 크기 평가(29) 및 6개월 추적 조사에서 심초음파로 평가한 불리한 리모델링 비율

LASER-AMI 시험 설명

연구 설계

LASER-AMI는 무작위 공개 맹검 검사(PROBE) 능동 제어 다국적 임상 시험입니다. PPCI를 받는 환자는 MTA 보조 PPCI 단독 또는 EL 보조 PPCI 단독의 2가지 재관류 중재 전략 중 1개에 무작위로 배정됩니다.

연구 프로토콜 및 절차

고지에 입각한 동의서는 혈관 조영술 전에 서명됩니다. 무작위화 과정은 진단 혈관조영술이 완료된 후 시작되며 환자는 다음 두 부문 중 하나에 할당됩니다. MTA 지원 PPCI 단독; 또는 EL 지원 PPCI 단독. 연속적으로 번호가 매겨지고 봉인된 봉투가 개봉되어 무작위 암에 대한 지식을 갖게 됩니다. 각 등록 센터는 무작위화에 사용할 정확한 수의 번호가 매겨진 봉투를 홍보 센터로부터 받습니다.

중재 절차는 일반적인 사이트의 로컬 프로토콜에 따라 수행됩니다. 혈관 접근 및 스텐트 유형의 선택은 시술자의 재량에 달려 있습니다. 모든 환자는 응급실에서 aspirin per os(150-325mg), clopidogrel(600mg) 또는 prasugrel 또는 ticagrelor를 투여받게 됩니다. 최근 ESC 지침(1)에 따라 카테터 삽입 검사실의 항응고제 요법은 시술자의 선택에 맡깁니다. GP IIb/IIIa 억제제는 대규모 혈전, 느리거나 역류가 없거나 혈전성 합병증의 혈관 조영 증거가 있는 경우 구제 요법에 대해 고려됩니다. 범인 혈관을 식별하고 가이드와이어로 병변을 교차시킨 후 무작위배정에 따라 MTA 또는 EL을 사용하여 혈관 재개통이 시작됩니다(ELCA 사용에 대한 조언은 부록 1 참조). MTA 장치의 선택은 각 사이트의 일반적인 가용성에 따라 결정됩니다. ELCA 또는 MTA와 관련된 합병증(천공, 박리)은 물론 전행성 흐름 복원 실패 및 교차 주범 협착증의 부족이 기록됩니다. 직접 스텐트 삽입이 권장되더라도 MTA 또는 EL 후 풍선 사용은 시술자의 재량에 맡깁니다. 모든 환자에서 MTA 또는 ELCA 후 관상동맥 내 아데노신(빠른 볼루스로 120μg에 이어 느린 볼루스로 2분 동안 33cc의 식염수에 2mg을 투여)을 투여합니다.

혈관 재개관은 관상동맥 스텐트 시술로 완료됩니다. 스텐트의 사후 확장은 시술자의 재량에 달려 있지만, 스텐트의 과도한 확장은 역류 없음의 위험을 줄이기 위해 권장되지 않습니다.

혈관 조영 및 심전도 분석

혈관조영술 분석은 angio core lab(IsMeTT, Palermo, Italy)에서 오프라인으로 수행되며 정량적 관상동맥조영술(31), TIMI 흐름(32), 수정된 TIMI 프레임 수(33), MBG(34), TIMI 흐름과 MBG(27), 혈전 점수(35) 및 Rentrop collateral grading(36)의 통합 평가. Angiographic no-reflow는 < 2의 최종 TIMI 흐름 또는 MBG 0/1(3,27)이 있는 최종 TIMI 흐름 3으로 정의됩니다. 이러한 매개변수는 검증된 방법(31-36)에 따라 평가됩니다.

절차 종료 후 90분에 12개의 리드 ECG가 입원 ECG와 비교하여 ST 세그먼트 해상도 분석을 위해 기록됩니다. 완전한 ST-분절 해상도는 입원 시 최대 ST-상승을 나타내는 단일 리드와 입원 시 ST-상승을 나타내는 리드의 합 모두에서 기준선과 비교하여 ST-분절의 >70%로 정의됩니다(37,38) 기준선 ECG 또한 Q파 수와 QRS 말단 왜곡에 대해 오프라인으로 평가됩니다(39).

ECG 분석은 ECG 핵심 실험실(Clinica di Cardiologia, UNIVPM, Ancona, Italy)에서 오프라인으로 수행됩니다.

심초음파 프로토콜

색인 절차 후 3~5일 및 6개월에 모든 환자는 안정 상태에서 포괄적인 2D 경흉부 심초음파 검사를 받게 됩니다. 수축기말(LVESV) 및 확장기말 용적(LVEDV), 좌심실 박출률(LVEF), 승모판 부전의 존재 및 정도 및 벽 운동 점수 지수(각 세그먼트는 1= 정상/과운동성, 4= 이상운동성, 좌심실의 16분절 모델)은 미국 심초음파학회(40)의 권장 사항에 따라 계산됩니다. 좌심실 부피와 박출률은 수정된 복엽기 심슨 방법으로 측정하고 신체 표면적에 맞게 조정합니다. 좌심실 리모델링은 병원 내 검사와 비교하여 AMI 후 6개월에 이완기 말 부피 > 20% 증가로 정의됩니다(7).

심각한 부작용

심각한 유해 사례는 심장 사망, 혈관 사망, 사망, 재경색, 표적 병변 재관류화, 표적 혈관 재관류화 또는 스텐트 혈전증을 초래하는 예상치 못한 의학적 발생으로 기록 및 정의됩니다. 발생 후 24시간 이내에 안전위원회에 전달됩니다.

채혈

PCI 전과 시술 후 4, 8, 12, 24, 36, 48, 72시간에 혈액 샘플을 채취하여 크레아틴 키나아제-심근 밴드(CK-MB)(질량), 트로포닌-T(질량)를 측정합니다. , 헤모글로빈 수치.

임상 후속 조치

심장사, 심근경색, 표적 병변 재관류술 및 입원이 필요한 심부전의 발생률은 6개월에 면담 및 임상 검사로, 1년에 전화 연락으로 평가합니다. 프로토콜에 따라 면접관과 심사관은 시술 당시 어떤 약물이 투여되었는지 알 수 없습니다. 이러한 종점의 축적은 주요 심장 부작용(MACE)으로 정의됩니다.

연구 종점

연구의 종점은 MTA 보조 PPCI와 EL 보조 PPCI로 무작위 배정된 환자 간의 PPCI 후 90분에 ST 분절 분해율을 비교하는 것입니다. 따라서 이 연구에서는 EL 보조 PPCI가 MTA 보조 PPCI보다 PPCI 수행 후 심전도 흐름 없음의 발생률을 줄이는 데 우월한지 여부를 테스트할 것입니다.

2차 종료점은 다음과 같습니다. b) 병원 내 및 6개월 심초음파로 평가된 LVESV, LVEDV, LVEF 및 WMSI; c) 곡선 아래 CK-MB 및 트로포닌-I 영역으로 정의되는 경색 크기; d) MACE는 6년 및 1년 추적 조사 시 두 그룹에서 평가됩니다.

전력 계산

LASER-AMI는 환자를 2가지 중재 전략(MTA 지원 PPCI 또는 EL 지원 PPCI) 중 하나에 무작위로 배정하는 무작위 공개 임상 시험입니다. LASER-AMI 시험의 주요 목적은 PPCI 후 시술 후 STR>70%의 비율을 기준으로 EL 보조 PPCI 대 MTA 보조 PPCI의 우월성을 테스트하는 것입니다. 연구 표본 크기는 STR >70% 비율의 1차 종점에서 유의미한 차이를 입증하도록 강화되었으며, 이는 MTA만 사용한 이전 PPCI 시험에서 약 56%였습니다(10). 이러한 수치에서 시작하여 대조군에서 76%의 사건 발생률과 실험군에서 절대 20% 감소를 가정하여 194명의 환자(그룹당 97명)가 등록되어야 알파 오류가 0.05이고 전향적 1:1 무작위 연구에서 0.80의 검정력.

통계 분석

모든 분석은 치료 의도(intention-to-treat) 원칙에 따라 계획되고 수행될 것입니다. 이 접근 방식은 선택 편향 및 알파 오류의 위험을 최소화하기 때문입니다. 연속 변수(평균 ± 표준 편차로 표시됨)는 정규 분포 변수에 대한 Student t 검정과 비정규 분포 변수에 대한 Wilcoxon 검정으로 비교됩니다. 카이제곱 테스트는 개별 변수를 비교하는 데 사용됩니다(원시 숫자[%]로 보고됨). 95% 신뢰 구간(CI)의 승산비(OR)를 계산하여 EL 지원 PPCI 그룹의 사건 비율과 MTA 지원 PPCI 그룹(대조군으로 간주)에서 관찰된 사건 비율을 비교합니다. 다변량 로지스틱 회귀 분석을 수행하여 STR>70% 달성을 위한 EL 보조 PPCI에 대한 무작위화의 독립적인 예측 값을 추가로 평가하고 확인합니다(항목에 대한 컷오프 0.05, 제거에 대한 컷오프 0.10). 또한 선형 사다리꼴 방법(29)으로 계산된 곡선 아래 CK-MB 및 트로포닌-I 면적으로 정의되는 경색 크기 평가가 수행됩니다. 기준선 또는 72시간 값이 누락된 경우 값은 0으로 설정되는 반면 누락된 중간 값은 선형 보간으로 대체됩니다. 등록 후 처음 72시간 내에 사망한 환자의 경우, 곡선 아래 면적은 연구에서 기록된 곡선 아래 최대 면적으로 설정됩니다(29). Windows 11.0용 SPSS(SPSS Inc., Chicago, Illinois)를 사용하여 분석을 수행합니다. 통계적 유의성은 양측 p < 0.05로 정의됩니다.

또한 다중 로지스틱 회귀 또는 다중 선형 회귀에 의한 사전 지정된 하위 그룹 분석은 연령 등급, 성별, 당뇨병, 전방 심근 경색, 총 허혈 시간 컷오프, 경색 전 협심증, 기준선 혈관조영 혈전 점수, 기준선 TIMI 흐름, 병든 혈관의 수.