ИССЛЕДОВАНИЕ LASER-AMI - Эксимерный лазер в сравнении с ручной аспирацией тромба при остром инфаркте миокарда (LASER-AMI)

Острый инфаркт миокарда (ОИМ) является ведущей причиной смерти в развитых странах. У пациентов с ОИМ быстрое повторное открытие окклюзированной коронарной артерии является основной целью реперфузионной терапии для восстановления нормального кровотока в миокарде, тем самым предотвращая неблагоприятное ремоделирование левого желудочка (ЛЖ) и возникновение сердечной недостаточности. Первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) представляет собой ключевой шаг в современном лечении инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) (1). Тем не менее, у значительной части пациентов пЧКВ обеспечивает реперфузию эпикардиальной коронарной артерии, но не реперфузии миокарда, состояние, известное как отсутствие рефлоу (2), которое увеличивает степень повреждения миокарда. Доля пациентов с оптимальной реперфузией миокарда среди пациентов без кардиогенного шока, перенесших ЧКВ, составляет около 35% (3). Таким образом, распространенность no-reflow остается чрезвычайно высокой. Кроме того, ряд согласованных данных ясно показал, что отсутствие рефлюкса оказывает сильное негативное влияние на исход, сводя на нет потенциальную пользу пЧКВ (4-10). Действительно, по сравнению с больными без рефлюкса у больных с рефлюксом чаще встречаются: 1) ранние постинфарктные осложнения (аритмии, перикардиальный выпот, тампонады сердца, ранняя застойная сердечная недостаточность); 2) неблагоприятное ремоделирование ЛЖ; 3) поздние повторные госпитализации по поводу сердечной недостаточности; 4) смертность. У человека no-reflow вызывается вариабельным сочетанием четырех патогенетических механизмов: 1) дистальная атеротромботическая эмболизация, 2) ишемическое повреждение, 3) реперфузионное повреждение, 4) восприимчивость коронарного микроциркуляторного русла к повреждению (3). Как следствие, ожидается, что правильно разработанные стратегии профилактики или лечения в нужное время каждого из этих компонентов сократят конечное число пациентов с отсутствием рефлюкса. Было ясно показано, что ручная аспирация тромба (МТА) улучшает микроваскулярную перфузию и выживаемость у пациентов с ИМпST, получавших пЧКВ (9,10). Соответственно, в текущих рекомендациях Европейского общества кардиологов (ESC) МТА относится к рекомендации 2а (1). Тем не менее, полное разрешение сегмента ST (определяемое как > 70%) достигается только примерно у 50% пациентов (3, 6), что позволяет предположить дальнейшее улучшение перфузии микрососудов. В этом контексте эксимерный лазер (ЭЛ) может сыграть важную роль в снижении скорости микроваскулярной обструкции. Коронарные лазеры представляют собой устройства, излучающие электромагнитную энергию, которая при поглощении атеросклеротической бляшкой может уменьшать объем ткани-мишени (11-12). За последнее десятилетие появилось второе поколение импульсных лазеров (13). Эти устройства сочетают в себе короткую длительность импульса светового излучения с длительным интервалом паузы, что обеспечивает предотвращение термической травмы и неблагоприятного воздействия лазера на артериальную стенку. Импульсная волна EL (308 нм, длина волны ультрафиолетового излучения, в области спектра UVB) является одобренным FDA и EMEA устройством для лечения атеросклеротических поражений коронарных артерий, считающихся «неидеальными» для стандартной баллонной ангиопластики (14–16). Кроме того, непрерывная промывка физиологическим раствором во время продвижения лазера позволила дополнительно снизить тепловыделение и повреждение тканей. В совокупности усовершенствование устройства и технический прогресс позволили снизить частоту процедурных осложнений и подтвердить в опубликованных реестрах безопасность ангиопластики с помощью ЭЛ (17-18). В условиях тромботического поражения EL может испарять тромботический материал и материал бляшек, что приводит к образованию частиц меньшего размера, чем размер эритроцитов, которые вряд ли закупорят микроциркуляцию (19-20), и ингибирует агрегацию тромбоцитов, вызывая оглушение тромбоцитов (21). . Кроме того, лазер способен уменьшать объем подлежащих тромбогенных бляшек, тем самым ограничивая их тромбогенность (22). ЭЛ использовалась при ИМпST в регистрах (23-26) и в небольшом рандомизированном исследовании по сравнению с ЧКВ с использованием баллона (27), показывая очень низкую частоту отсутствия рефлюкс миокарда, по оценке ангиографии (около 5%). и электрокардиография (около 35%). Эти исследования, однако, были ограничены небольшим размером выборки и для большинства из них нерандомизированным дизайном. Таким образом, стало необходимым рандомизированное исследование пЧКВ с ЭЛ для оценки эффективности этой механической стратегии у пациентов с ИМпST. Поскольку пЧКВ с помощью МТА в настоящее время является рекомендуемым подходом в соответствии с текущими рекомендациями, эффективность пЧКВ с помощью ЭЛ следует оценивать по сравнению с пЧКВ с помощью МТА. Цель этого исследования, которое будет проводиться у пациентов с ИМпST, подвергающихся пЧКВ, состоит в том, чтобы оценить превосходство пЧКВ с ЭЛ по сравнению с пЧКВ с помощью МТА, имея в качестве первичной конечной точки частоту 90-минутного разрешения сегмента ST>70. %, а в качестве вторичных конечных точек — частота ангиографического отсутствия рефлюкса, определяемая как TIMI flow3 и MBG >=2 (28), оценка размера инфаркта по площади под кривой сердечных маркеров (29) и частота неблагоприятного ремоделирования по данным эхокардиографии через 6 месяцев наблюдения

Описание исследования LASER-AMI

Дизайн исследования

LASER-AMI — это рандомизированное открытое слепое исследование (PROBE), активно контролируемое, многонациональное клиническое исследование. Пациенты, подвергающиеся пЧКВ, будут случайным образом распределены по 1 из 2 интервенционных стратегий реперфузии: только пЧКВ с помощью МТА или только пЧКВ с помощью ЭЛ.

Протокол и процедура исследования

Информированное согласие будет подписано до проведения ангиографии. Процесс рандомизации начнется после завершения диагностической ангиографии, и пациенты будут распределены в одну из следующих двух групп: только пЧКВ с помощью МТА; или только пЧКВ с ЭЛ. Последовательно пронумерованный и запечатанный конверт будет открыт, чтобы получить информацию о рандомизации. Каждый регистрационный центр получит от рекламного центра точное количество пронумерованных конвертов, которые будут использоваться для рандомизации.

Интервенционная процедура будет проводиться в соответствии с обычным местным протоколом. Выбор сосудистого доступа и типа стента остается на усмотрение оператора. Все пациенты будут получать аспирин per os (150–325 мг), клопидогрел (600 мг), прасугрел или тикагрелор в отделении неотложной помощи. Антикоагулянтная терапия в лаборатории катетеризации остается на усмотрение оператора в соответствии с последними рекомендациями ESC (1); Ингибиторы GP IIb/IIIa будут рассмотрены в качестве резервной терапии, если есть ангиографические признаки массивного тромба, медленного кровотока или его отсутствия или тромботического осложнения. После определения виновного сосуда и пересечения пораженного участка проводником реканализация сосуда начнется с использованием МТА или ЭЛ в зависимости от рандомизации (см. Приложение 1 о рекомендациях по использованию ЭЛКА). Выбор устройств MTA будет оставлен на обычное наличие на каждом сайте. Будут зарегистрированы осложнения, связанные либо с ELCA, либо с MTA (перфорация, диссекция), а также с невозможностью восстановления антеградного кровотока и отсутствием перекреста, вызывающего стеноз. Использование баллона после MTA или EL остается на усмотрение оператора, даже если рекомендуется прямое стентирование. Всем пациентам после MTA или ELCA будет вводиться интракоронарно аденозин (120 мкг в виде быстрого болюса с последующим введением 2 мг в 33 см3 физиологического раствора за 2 минуты в виде медленного болюса).

Реканализация сосуда будет завершена коронарным стентированием. Постдилатация стента остается на усмотрение оператора, хотя чрезмерное расширение стента не рекомендуется, чтобы снизить риск отсутствия обратного потока.

Ангиографический и электрокардиографический анализ

Ангиографический анализ будет выполняться в автономном режиме основной лабораторией ангиодиагностики (IsMeTT, Палермо, Италия) и будет включать: количественную коронарную ангиографию (31), поток TIMI (32), скорректированный подсчет кадров TIMI (33), MBG (34), комбинированная оценка кровотока по TIMI и MBG (27), оценка тромбоза (35) и оценка коллатералей Rentrop (36). Ангиографическое отсутствие оплавления будет определяться как окончательный поток TIMI < 2 или окончательный поток TIMI 3 с MBG 0/1 (3,27). Эти параметры будут оцениваться в соответствии с проверенными методами (31-36).

Через 90 минут после окончания процедуры будет записана ЭКГ в 12 отведениях для анализа разрешения сегмента ST по сравнению с ЭКГ при поступлении. Полное разрешение сегмента ST будет определяться как > 70% сегмента ST по сравнению с исходным уровнем как в одном отведении, демонстрирующем максимальную элевацию ST при поступлении, так и в сумме отведений, демонстрирующих элевацию ST при поступлении (37,38) Исходная ЭКГ также будет оцениваться в автономном режиме по количеству зубцов Q и конечной деформации комплекса QRS (39).

Анализ ЭКГ будет выполняться в автономном режиме основной лабораторией ЭКГ (Clinica di Cardiologia, UNIVPM, Анкона, Италия).

Эхокардиографический протокол

На 3-5-й день и через 6 месяцев после процедуры индексации всем пациентам будет проведено комплексное 2D трансторакальное эхокардиографическое исследование в покое. Конечно-систолический (КСО) и конечно-диастолический объемы (КДОЛЖ), фракция выброса ЛЖ (ФВ ЛЖ), наличие и степень митральной недостаточности и индекс движения стенки (каждый сегмент оценивается от 1 = нормальный/гиперкинетический до 4 = дискинетический, в 16-сегментная модель левого желудочка) будет рассчитываться в соответствии с рекомендациями Американского общества эхокардиографии (40). Объемы ЛЖ и фракция выброса будут измеряться модифицированным бипланным методом Симпсона с поправкой на площадь поверхности тела. Ремоделирование ЛЖ будет определяться как увеличение конечно-диастолического объема > 20% через 6 месяцев после ОИМ по сравнению с госпитальным обследованием (7).

Серьезные нежелательные явления

Серьезные нежелательные явления будут регистрироваться и определяться как любое неблагоприятное медицинское событие, которое приводит к сердечной смерти, сосудистой смерти, смерти, повторному инфаркту, реваскуляризации целевого поражения, реваскуляризации целевого сосуда или тромбозу стента. О них будет сообщено Совету по безопасности в течение 24 часов с момента их возникновения.

Забор крови

Образцы крови будут собираться перед ЧКВ и через 4, 8, 12, 24, 36, 48 и 72 часа после процедуры для измерения креатинкиназы-миокардиальной полосы (CK-MB) (масса), тропонина-Т (масса) , уровень гемоглобина.

Клиническое наблюдение

Частота сердечной смерти, инфаркта миокарда, реваскуляризации целевого поражения и сердечной недостаточности, требующей госпитализации, будет оцениваться через 6 месяцев путем опроса и клинического осмотра и через 1 год при телефонном контакте. В соответствии с протоколом интервьюеры и эксперты не будут знать, какое лекарство было введено во время процедуры. Совокупность таких конечных точек будет определяться как серьезные неблагоприятные сердечные события (MACE).

Конечная точка исследования

Конечной точкой исследования является сравнение скорости разрешения сегмента ST через 90 минут после пЧКВ между пациентами, рандомизированными для пЧКВ с помощью MTA и пЧКВ с помощью EL. Таким образом, в исследовании будет проверено, превосходит ли пЧКВ с помощью ЭЛ по сравнению с пЧКВ с помощью МТА в снижении частоты электрокардиографического отсутствия потока после выполнения пЧКВ.

Вторичными конечными точками являются: а) ангиографическое отсутствие оплавления, определяемое как поток TIMI ≤2 или поток TIMI 3 с MBG 0/1; б) КСО ЛЖ, КСО ЛЖ, ФВ ЛЖ и WMSI, оцененные с помощью госпитальной и 6-месячной эхокардиографии; в) размер инфаркта, определяемый как площадь CK-MB и тропонина-I под кривой; d) Частота MACE в двух группах через 6 и 1 год наблюдения.

Расчет мощности

LASER-AMI — это рандомизированное открытое клиническое исследование, в котором пациентам будет случайным образом назначена одна из двух интервенционных стратегий (ЧЧКВ с помощью MTA или ЧКВ с помощью EL). Основная цель исследования LASER-AMI состоит в том, чтобы проверить превосходство пЧКВ с помощью ЭЛ по сравнению с пЧКВ с помощью МТА, основываясь на частоте постпроцедурных STR > 70% после пЧКВ. Размер выборки исследования был достаточно мощным, чтобы продемонстрировать значительную разницу в первичной конечной точке частоты STR> 70%, которая составляла около 56% в предыдущем исследовании пЧКВ только с МТА (10). Исходя из этих цифр и, таким образом, предполагая частоту событий 76% в контрольной группе с абсолютным снижением на 20% в экспериментальной группе, мы подсчитали, что 194 пациента (97 в группе) должны были быть зарегистрированы, чтобы иметь альфа-ошибку 0,05 и мощность 0,80 в проспективном рандомизированном исследовании 1:1.

статистический анализ

Все анализы будут планироваться и проводиться в соответствии с принципом «намерение лечить», так как этот подход сводит к минимуму риск систематической ошибки отбора и альфа-ошибки. Непрерывные переменные (представленные как среднее значение ± стандартное отклонение) будут сравниваться с помощью критерия Стьюдента для нормально распределенных переменных и критерия Уилкоксона для ненормально распределенных переменных. Критерии хи-квадрат будут использоваться для сравнения дискретных переменных (представленных в виде необработанных чисел [%]). Отношение шансов (ОШ) с 95% доверительными интервалами (ДИ) будет рассчитано для сравнения частоты событий в группе пЧКВ с ЭЛ по сравнению с наблюдаемой в группе пЧКВ с помощью МТА (рассматриваемой как контрольная группа). Также будет проведен многопараметрический логистический регрессионный анализ для дальнейшей оценки и подтверждения независимой прогностической ценности рандомизации для ЧКВ с помощью EL для достижения STR> 70% (пороговое значение для входа 0,05, пороговое значение для удаления 0,10). Кроме того, будет проведена оценка размера инфаркта, определяемого как площадь CK-MB и тропонина-I под кривой, рассчитанной методом линейных трапеций (29). Если базовые или 72-часовые значения отсутствуют, значение будет установлено на 0, тогда как отсутствующие промежуточные значения будут заменены линейной интерполяцией. Для пациентов, умерших в первые 72 часа после включения, площадь под кривой будет установлена ​​как наибольшая площадь под кривой, зафиксированная в исследовании (29). Анализы будут проводиться с использованием SPSS для Windows 11.0 (SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс). Статистическая значимость будет определяться двусторонним р < 0,05.

Кроме того, заранее определенные анализы подгрупп с помощью множественной логистической регрессии или множественной линейной регрессии, в зависимости от ситуации, будут выполняться в соответствии со следующими переменными: возрастной класс, пол, диабет, передний инфаркт миокарда, общее время ишемии, предынфарктная стенокардия, исходный ангиографический балл тромбоза, исходный кровоток по TIMI, количество пораженных сосудов.