早期バレット腺癌の治療における ESD と EMR の比較

スネア切除による内視鏡的粘膜切除術 (EMR) の従来の技術は、通常、単一片 (「一括」) で直径 1 cm を超える消化管粘膜腫瘍性病変の切除を達成しません。 一括切除は、病変の位置と形状によっては、より小さな病変の場合でも失敗する可能性があります。 したがって、標的腫瘍領域の除去には、断片的切除による EMR の延長が頻繁に必要になります。 ただし、いくつかの標本の組織学的評価では、通常、腫瘍領域の外縁を特定することはできません。 したがって、完全な R0 切除は組織学的に確認できません。 組織学的に重要な追加情報。 リンパ管の浸潤または粘膜下浸潤は、凝固アーチファクトまたは左組織ブリッジのために、切除標本の間で見逃される可能性があります。 さらに、バレット食道における早期腫瘍の断片的な EMR は、おそらく腫瘍組織のわずかな残存物のために、高い再発率と関連しています。 EMR とは対照的に、内視鏡的粘膜下層解剖 (ESD) の技術は、大きな腫瘍性病変の一括切除を可能にします。 この方法のバリエーションは、主にアジア諸国でさまざまな種類の早期消化管腫瘍にますます使用されています。 日本では、外科手術の代替として、ESD が早期胃および結腸直腸腫瘍の選択された症例の治療に承認されています。 非ランダム化対照試験の最近のメタアナリシスでは、早期消化管腫瘍の ESD は一括切除率と根治的切除率の点で EMR よりも優れているが、時間がかかり、出血と穿孔の発生率が高くなることが示されました。 . ESD に関するいくつかの小さなシリーズも西側諸国から報告されました。

ウォータージェット支援 ESD 技術 (WESD) により、最近開発された HybridKnife® の先端から圧力制御された液体の注入が可能になります。 粘膜下注入、病変部の全周切開、切開、出血源の凝固まで、器具を交換することなく同じ装置で行うことができます。 これらのオプションは、手順を加速し、その安全性と有効性を高める可能性があります。 ex vivo および in vivo の豚モデルでの実験的試験では、HybridKnife® を壁に静かに配置し、30 ～ 70 bar の圧力で生理食塩水を針なしで注入することにより、さまざまな部位の消化管粘膜を効果的かつ安全に持ち上げることができることが示されました。 私たちのグループは、エルランゲン ブタ モデルの 14 例すべてで食道領域の効果的な一括切除について報告しました。 その後、無作為化対照試験で、WESD と麻酔をかけた豚の事前定義された食道粘膜病変の EMR を比較しました。 結果は、WESD がより頻繁に、大幅に少ない数の標本で完全切除を達成したことを示しました。 WESDは穿孔を引き起こさず、出血は処置中に内視鏡で管理できました。

さらに、将来の単一施設研究で早期胃腫瘍にWESDを適用しました。 この研究には、29 人の患者が連続して参加しました。 結果は、WESD が ESD 手順を簡素化し、効果的かつ安全に実行できるという実験結果を確認しました。 Repici等。は、直径 3 cm を超える結腸直腸腫瘍に WESD 方法論を適用しました。 また、この臨床研究は、WESD が結腸直腸腫瘍性病変の選択された症例の一括治療切除を提供するための安全で効果的な方法であることを示しました。

さらに、初期のバレット腫瘍に対する WESD の最初の臨床試験で、この技術について最近報告しました。 結果は、WESD が食道で安全かつ効果的に実行できることを示しました。 それは、30 人の患者のうち 27 人で初期の BE 腫瘍の一括切除を達成しました。 組織学的完全切除率 (R0) は 38.5% で、BE-EAC の局所 EMR について以前に報告されたものよりも高かった。 十分に描写された病変の場合、およびR0切除の定義が腺癌またはHGINの組織学的に完全な切除である場合、より高い率が期待できることを議論しました。 この定義は、初期の結腸直腸腫瘍の ESD に関する最近の試験によると、側縁の LGIN を不完全な切除とは見なしません。 LGIN の残存の可能性は、HGIN または EAC の完全な内視鏡的除去後の RFA の除外基準とは見なされないため、臨床的に無関係であると思われます。 RFA は、局所 EMR 後の残留 BE 粘膜の根絶に利用できる最良のアブレーション技術であると考えられています。 一方、HGIN または EAC の R0 切除は重要であると考えられています。これは、標本の完全な組織学的評価により、進行した腫瘍段階の基準を見逃すリスクが最小限に抑えられるためです (例: リンパ管または粘膜下組織の癌性浸潤）は、リンパ節転移のリスクの増加と関連しているため、大手術が必要になります。 HGIN からなる目に見えるしこりや結節では、より進行した病変のリスクが高くなります。 これに関連して、HGD と粘膜内腺癌を区別する際に、病理学者の間で観察者間の合意が乏しいことを考慮する必要があります。

したがって、この研究の主な目的は、HGIN または EAC の目に見える病変に対する ESD と EMR の R0 切除率を比較することです。 二次的な目的は、切除の完全性、処置の安全性、中期的な結果、および費用の比較に関連しています。