ESD versus EMR a korai Barrett-adenokarcinóma kezelésére

Az endoszkópos nyálkahártya reszekció (EMR) hagyományos technikái pergőreszekcióval általában nem érik el az 1 cm-nél nagyobb átmérőjű gasztrointesztinális nyálkahártya daganatos elváltozások reszekcióját egy darabban ("en-bloc"). Az en-bloc reszekció kisebb elváltozások esetén akár kudarcot is okozhat, azok elhelyezkedésétől és alakjától függően. Ezért gyakran szükséges az EMR szakaszos reszekcióval történő kiterjesztése a megcélzott neoplasztikus terület eltávolításához. Több minta szövettani értékelése azonban általában nem tudja azonosítani a neoplasztikus terület külső széleit. Így a teljes R0 reszekció szövettanilag nem igazolható. Szövettanilag fontos kiegészítő információk, pl. a nyirokerek infiltrációja vagy a nyálkahártya alatti infiltráció elmaradhat a reszekált minták között a véralvadási műtermékek vagy a bal szöveti hidak miatt. Ezenkívül a Barrett-nyelőcső korai neopláziájának részleges EMR-je magas kiújulási rátával jár, valószínűleg a daganatos szövet kisebb maradványai miatt. Az EMR-rel ellentétben az endoszkópos submucosalis disszekció (ESD) technikája lehetővé teszi a nagy neoplasztikus elváltozások en-bloc reszekcióját is. Ennek a módszernek a változatait egyre gyakrabban alkalmazzák a korai gasztrointesztinális neopláziák különböző típusaira, főleg az ázsiai országokban. Japánban az ESD-t a korai gyomor- és vastagbéldaganat egyes eseteinek kezelésére engedélyezték a műtét alternatívájaként. A nem randomizált kontrollos vizsgálatok közelmúltbeli metaanalízise kimutatta, hogy a korai gyomor-bélrendszeri daganatok ESD-je jobb az EMR-nél az en-bloc reszekció és a gyógyító reszekció aránya tekintetében, de időigényesebb, és magasabb vérzési és perforációs rátával jár. . A nyugati országokból is beszámoltak néhány kis sorozatról az ESD-ről.

A vízsugár-asszisztált ESD technológia (WESD) lehetővé teszi a folyadékok nyomásszabályozott befecskendezését a nemrég kifejlesztett HybridKnife® hegyén keresztül. A nyálkahártya alatti injekció, az elváltozások kerületi vágása és disszekciója, valamint a vérzési források koagulálása műszercsere nélkül is elvégezhető ugyanazzal az eszközzel. Ezek a lehetőségek felgyorsítják az eljárást, és növelhetik annak biztonságát és hatékonyságát. Az ex vivo és in vivo sertésmodellek kísérleti kísérletei azt mutatták, hogy a különböző helyek gyomor-bélrendszeri nyálkahártyája hatékonyan és biztonságosan megemelhető a HybridKnife® kíméletes falra helyezésével és 30-70 bar közötti nyomású sóoldat tű nélküli befecskendezésével. Csoportunk a nyelőcsőterületek hatékony en-bloc reszekciójáról számolt be egy erlangeni sertésmodell mind a 14 esetben. Ezt követően a WESD-t összehasonlítottuk az előre meghatározott nyelőcső-nyálkahártya elváltozások EMR-ével egy randomizált, kontrollos vizsgálatban altatott sertéseknél. Az eredmények azt mutatták, hogy a WESD gyakrabban ért el teljes reszekciót szignifikánsan kevesebb mintaszámmal. A WESD nem okozott perforációt, és a vérzéseket endoszkóposan lehetett kezelni az eljárás során.

Továbbá a WESD-t alkalmaztuk korai gyomorneopláziára egy prospektív, egyközpontú vizsgálatban. Ebben a vizsgálatban 29 egymást követő beteg vett részt. Az eredmények megerősítették azokat a kísérleti eredményeket, amelyek szerint a WESD leegyszerűsíti az ESD eljárást, és hatékonyan és biztonságosan végrehajtható. Repici et al. a WESD módszertant alkalmazta a 3 cm-nél nagyobb átmérőjű colorectalis neoplasiáknál. Ez a klinikai vizsgálat is kimutatta, hogy a WESD biztonságos és hatékony módszer a kolorektális neoplasztikus elváltozások kiválasztott eseteinek együttes és gyógyító reszekciójára.

Ezenkívül a közelmúltban beszámoltunk erről a technológiáról a korai Barrett-neoplázia WESD-vel kapcsolatos első klinikai vizsgálatában. Az eredmények azt mutatták, hogy a WESD biztonságosan és hatékonyan elvégezhető a nyelőcsőben. 30 beteg közül 27-ben érte el a korai BE neoplázia en-bloc reszekcióját. A szövettanilag teljes reszekció aránya (R0) 38,5% volt, ami magasabb, mint a BE-EAC fokális EMR-ére vonatkozóan korábban közölt érték. Megbeszéltük, hogy a jól körülhatárolható elváltozások esetén magasabb arányokra lehet számítani, és az R0 reszekciót adenocarcinoma vagy HGIN szövettanilag teljes reszekcióként határoztuk meg. Ez a meghatározás nem tekinti az oldalsó széleken lévő LGIN-t hiányos reszekciónak, ami összhangban van a korai kolorektális neoplázia ESD-vel kapcsolatos közelmúltbeli vizsgálatával. Az LGIN lehetséges maradványai klinikailag irrelevánsaknak tűnnek, mivel a HGIN vagy az EAC teljes endoszkópos eltávolítása után nem tekinthetők az RFA kizárási kritériumának. Az RFA-t a legjobb elérhető ablációs technikának tartják a reziduális BE nyálkahártya felszámolására fokális EMR után. Másrészt a HGIN vagy az EAC R0 reszekcióját fontosnak tartják, mert a minta teljes szövettani kiértékelése minimálisra csökkenti annak kockázatát, hogy figyelmen kívül hagyják az előrehaladott tumorstádiumok kritériumait (pl. a nyirokerek vagy a nyálkahártya alatti szövet rákos beszűrődése), amelyek a nyirokcsomó-metasztázisok megnövekedett kockázatával járnak, így jelentős műtétet igényelnek. A HGIN-ből álló látható csomókban vagy csomókban megnő az előrehaladottabb elváltozás kockázata. Ebben az összefüggésben figyelembe kell venni, hogy a patológusok között gyenge a megfigyelők közötti egyetértés a HGD és az intramukozális adenokarcinóma megkülönböztetésében.

Ezért ennek a vizsgálatnak az elsődleges célja az ESD és az EMR R0 reszekciós arányának összehasonlítása a HGIN vagy EAC látható elváltozásaira. A másodlagos célok a reszekció teljességéhez, az eljárások biztonságosságához, a középtávú eredményhez és a költségek összehasonlításához kapcsolódnak.