ESD contro EMR per il trattamento dell'adenocarcinoma di Barrett precoce

Le tecniche convenzionali di resezione endoscopica della mucosa (EMR) mediante resezione con ansa di solito non consentono la resezione di lesioni neoplastiche della mucosa gastrointestinale superiori a 1 cm di diametro in un unico pezzo ("en-bloc"). La resezione in blocco può anche fallire nei casi di lesioni più piccole a seconda della loro posizione e forma. L'estensione dell'EMR mediante resezione frammentaria è quindi spesso richiesta per la rimozione dell'area neoplastica mirata. Tuttavia l'esame istologico di più campioni non è solitamente in grado di identificare i margini esterni dell'area neoplastica. Pertanto la resezione R0 completa non può essere confermata istologicamente. Informazioni aggiuntive istologicamente importanti, ad es. l'infiltrazione dei vasi linfatici o l'infiltrazione sottomucosa può non essere rilevata tra i campioni asportati a causa di artefatti della coagulazione o di ponti tissutali di sinistra. Inoltre l'EMR frammentario della neoplasia precoce nell'esofago di Barrett è associato a un alto tasso di recidiva probabilmente a causa di piccoli residui di tessuto neoplastico. A differenza dell'EMR, la tecnica della dissezione sottomucosa endoscopica (ESD) consente la resezione in blocco anche di grandi lesioni neoplastiche. Le variazioni di questo metodo sono state sempre più utilizzate per vari tipi di neoplasia gastrointestinale precoce principalmente nei paesi asiatici. In Giappone l'ESD è stato approvato per il trattamento di casi selezionati di neoplasia gastrica e colorettale in fase iniziale come alternativa alla chirurgia. Una recente meta-analisi di studi controllati non randomizzati ha mostrato che l'ESD dei tumori gastrointestinali precoci è superiore all'EMR in termini di tassi di resezione en-bloc e di resezione curativa, ma richiede più tempo ed è associata a tassi più elevati di sanguinamento e perforazione . Alcune piccole serie sull'ESD sono state segnalate anche dai paesi occidentali.

La tecnologia ESD assistita da getto d'acqua (WESD) consente l'iniezione di fluidi a pressione controllata attraverso la punta di un HybridKnife® di recente sviluppo. L'iniezione sottomucosa, il taglio circonferenziale e la dissezione delle lesioni nonché la coagulazione delle fonti di sanguinamento possono essere eseguite con lo stesso dispositivo senza necessità di cambiare lo strumento. Queste opzioni dovrebbero accelerare la procedura e possono aumentarne la sicurezza e l'efficacia. Prove sperimentali su modelli di maiale ex vivo e in vivo hanno dimostrato che la mucosa gastrointestinale di diversi siti può essere sollevata in modo efficace e sicuro mediante il posizionamento delicato di HybridKnife® sulla parete e l'iniezione senza ago di soluzione salina con pressioni comprese tra 30 e 70 bar. Il nostro gruppo ha riferito di un'efficace resezione en-bloc delle aree esofagee in tutti i 14 casi di un modello suino di Erlangen. Successivamente abbiamo confrontato WESD con EMR di lesioni della mucosa esofagea predefinite in suini anestetizzati in uno studio controllato randomizzato. I risultati hanno dimostrato che WESD raggiungeva più frequentemente una resezione completa con un numero significativamente inferiore di campioni. WESD non ha causato perforazioni e le emorragie potrebbero essere gestite endoscopicamente durante la procedura.

Inoltre, abbiamo applicato WESD per la neoplasia gastrica precoce in uno studio prospettico a centro singolo. Questo studio ha coinvolto 29 pazienti consecutivi. I risultati hanno confermato i risultati sperimentali secondo cui WESD semplifica la procedura ESD e può essere eseguita in modo efficace e sicuro. Repici et al. applicato la metodologia WESD alla neoplasia colorettale superiore a 3 cm di diametro. Anche questo studio clinico ha dimostrato che WESD è un metodo sicuro ed efficace per fornire resezioni in blocco e curative di casi selezionati di lesioni neoplastiche del colon-retto.

Inoltre, abbiamo recentemente riferito di questa tecnologia in un primo studio clinico su WESD per la neoplasia di Barrett precoce. I risultati hanno indicato che il WESD può essere eseguito in modo sicuro ed efficace nell'esofago. Ha raggiunto la resezione en-bloc della neoplasia BE precoce in 27 su 30 pazienti. Il tasso di resezione istologicamente completa (R0) è stato del 38,5%, superiore a quello riportato in precedenza per l'EMR focale di BE-EAC. Abbiamo discusso che ci si possono aspettare tassi più elevati in caso di lesioni ben delineate e definizione di resezione R0 come resezione istologicamente completa di adenocarcinoma o HGIN. Questa definizione non considererebbe la LGIN ai margini laterali come una resezione incompleta che è conforme a un recente studio sull'ESD della neoplasia colorettale precoce. Possibili residui di LGIN sembrano essere clinicamente irrilevanti perché non sono considerati criteri di esclusione per RFA dopo la completa rimozione endoscopica di HGIN o EAC. RFA è considerata la migliore tecnica di ablazione disponibile per l'eradicazione della mucosa BE residua dopo EMR focale. D'altra parte, la resezione R0 di HGIN o EAC è considerata importante perché una valutazione istologica completa del campione riduce al minimo il rischio di trascurare i criteri per gli stadi tumorali avanzati (ad es. infiltrazione cancerosa dei vasi linfatici o del tessuto sottomucoso) che sono correlati a un aumentato rischio di metastasi linfonodali che richiedono quindi un intervento chirurgico maggiore. Il rischio di una lesione più avanzata è aumentato in noduli o noduli visibili costituiti da HGIN. In questo contesto va considerato che vi è uno scarso accordo tra gli osservatori tra i patologi nel distinguere l'HGD dall'adenocarcinoma intramucoso.

Pertanto l'obiettivo principale di questo studio è confrontare il tasso di resezione R0 di ESD ed EMR per lesioni visibili di HGIN o EAC. Obiettivi secondari sono legati alla completezza della resezione, alla sicurezza delle procedure, al risultato a medio termine e al confronto dei costi.