ESD versus EMR varhaisen Barrettin adenokarsinooman hoitoon

Perinteiset endoskooppisen limakalvon resektion (EMR) tekniikat snare-resektiolla eivät yleensä saavuta halkaisijaltaan yli 1 cm:n halkaisijaltaan suurempien maha-suolikanavan limakalvon neoplastisten leesioiden resektiota yhtenä kappaleena ("en-bloc"). En-bloc-resektio voi jopa epäonnistua pienempien leesioiden tapauksessa niiden sijainnista ja muodosta riippuen. Siksi EMR:n laajentaminen osittaisella resektiolla on usein tarpeen kohteena olevan neoplastisen alueen poistamiseksi. Useiden näytteiden histologinen arviointi ei kuitenkaan yleensä pysty tunnistamaan neoplastisen alueen ulkoreunoja. Siten täydellistä R0-resektiota ei voida vahvistaa histologisesti. Histologisesti tärkeä lisätieto, mm. imusuonten infiltraatio tai submukosaalinen infiltraatio voi jäädä pois leikattujen näytteiden välillä hyytymisartefaktien tai vasemman kudossiltojen vuoksi. Lisäksi Barrettin ruokatorven varhaisen neoplasian osittaiseen EMR:ään liittyy korkea uusiutumisaste, joka todennäköisesti johtuu pienistä neoplastisen kudoksen jäänteistä. Toisin kuin EMR, endoskooppinen submukosaalinen dissektio (ESD) mahdollistaa en-bloc-resektion jopa suurissa neoplastisissa leesioissa. Tämän menetelmän muunnelmia on käytetty enenevässä määrin erilaisiin varhaisiin maha-suolikanavan neoplasioihin pääasiassa Aasian maissa. Japanissa ESD on hyväksytty varhaisen mahalaukun ja kolorektaalisen neoplasian valikoitujen tapausten hoitoon vaihtoehtona leikkaukselle. Äskettäinen ei-satunnaistettujen kontrolloitujen tutkimusten meta-analyysi osoitti, että varhaisten maha-suolikanavan kasvainten ESD on parempi kuin EMR kokonaisresektio- ja parantava resektionopeuden suhteen, mutta se on enemmän aikaa vievä ja siihen liittyy korkeampi verenvuoto- ja perforaatioaste. . Muutamia pieniä sarjoja ESD:stä raportoitiin myös länsimaista.

Vesisuihkuavusteinen ESD-tekniikka (WESD) mahdollistaa nesteiden paineohjatun ruiskutuksen äskettäin kehitetyn HybridKnife®:n kärjen kautta. Submukosaalinen injektio, leesioiden ympärysleikkaus ja dissektio sekä verenvuotolähteiden koagulaatio voidaan suorittaa samalla laitteella ilman instrumentin vaihtoa. Näiden vaihtoehtojen pitäisi nopeuttaa menettelyä ja lisätä sen turvallisuutta ja tehokkuutta. Kokeelliset kokeet in vivo ja in vivo sikamalleissa osoittivat, että ruoansulatuskanavan eri kohtien limakalvoja voidaan tehokkaasti ja turvallisesti nostaa asettamalla HybridKnife® varovasti seinälle ja ruiskuttamalla neulaton suolaliuosta paineilla 30 - 70 baaria. Ryhmämme raportoi tehokkaasta en-bloc-resektiosta ruokatorven alueilla kaikissa 14 Erlangen-sikamallin tapauksessa. Myöhemmin vertasimme WESD:tä ennalta määritettyjen ruokatorven limakalvovaurioiden EMR:ään nukutetuissa sioissa satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa. Tulokset osoittivat, että WESD saavutti useammin täydellisen resektion huomattavasti pienemmällä määrällä näytteitä. WESD ei aiheuttanut perforaatioita ja verenvuotoa voitiin hoitaa endoskooppisesti toimenpiteen aikana.

Lisäksi sovelsimme WESD:tä varhaiseen mahalaukun neoplasiaan tulevassa yhden keskuksen tutkimuksessa. Tässä tutkimuksessa oli mukana 29 peräkkäistä potilasta. Tulokset vahvistivat kokeelliset havainnot, joiden mukaan WESD yksinkertaistaa ESD-menettelyä ja että se voidaan suorittaa tehokkaasti ja turvallisesti. Repici et ai. sovellettiin WESD-metodologiaa kolorektaaliseen neoplasiaan, jonka halkaisija oli yli 3 cm. Myös tämä kliininen tutkimus osoitti, että WESD on turvallinen ja tehokas menetelmä tarjota kokonaisvaltainen ja parantava resektio valikoiduista kolorektaalisten neoplastisten leesioiden tapauksista.

Lisäksi raportoimme äskettäin tästä tekniikasta ensimmäisessä kliinisessä WESD-tutkimuksessa varhaisen Barrettin neoplasian osalta. Tulokset osoittivat, että WESD voidaan suorittaa turvallisesti ja tehokkaasti ruokatorvessa. Se saavutti varhaisen BE-neoplasian kokonaisresektion 27 potilaalla 30:stä. Histologisesti täydellisen resektion osuus (R0) oli 38,5 %, mikä oli korkeampi kuin aiemmin raportoitu BE-EAC:n fokaalinen EMR. Keskustelimme siitä, että korkeampia määriä voidaan odottaa hyvin rajattujen leesioiden tapauksessa ja R0-resektio määritellään histologisesti täydelliseksi adenokarsinooman tai HGIN:n resektioksi. Tämä määritelmä ei katso LGIN:ää sivureunoilla epätäydelliseksi resektioksi, mikä on äskettäisen varhaisen kolorektaalisen neoplasian ESD-tutkimuksen mukaisesti. Mahdolliset LGIN-jäännökset näyttävät olevan kliinisesti merkityksettömiä, koska niitä ei pidetä RFA:n poissulkemiskriteereinä HGIN:n tai EAC:n täydellisen endoskooppisen poistamisen jälkeen. RFA:ta pidetään parhaana käytettävissä olevana ablaatiotekniikana jäljellä olevan BE-limakalvon hävittämiseksi fokaalisen EMR:n jälkeen. Toisaalta HGIN:n tai EAC:n R0-resektiota pidetään tärkeänä, koska näytteen täydellinen histologinen arviointi minimoi riskin jättää huomiotta pitkälle edenneiden kasvainvaiheiden kriteerit (esim. imusolmukkeiden tai submukosaalisen kudoksen syöpää aiheuttava infiltraatio), jotka liittyvät lisääntyneeseen imusolmukkeiden etäpesäkkeiden riskiin, mikä vaatii suuren leikkauksen. Pitkälle edenneen leesion riski kasvaa näkyvissä HGIN:stä koostuvissa kyhmyissä. Tässä yhteydessä on otettava huomioon, että patologien välillä on huono tarkkailijoiden välinen yksimielisyys HGD:n erottamisessa limakalvonsisäisestä adenokarsinoomasta.

Siksi tämän tutkimuksen ensisijainen tavoite on verrata ESD:n ja EMR:n R0-resektiotaajuutta näkyvien HGIN- tai EAC-vaurioiden varalta. Toissijaiset tavoitteet liittyvät resektion täydellisyyteen, toimenpiteiden turvallisuuteen, keskipitkän aikavälin tulokseen ja kustannusten vertailuun.