ESD versus EMR voor de behandeling van vroeg Barrett-adenocarcinoom

Conventionele technieken van endoscopische mucosale resectie (EMR) door snare-resectie bereiken meestal geen resectie van gastro-intestinale mucosale neoplastische laesies groter dan 1 cm in diameter in een enkel stuk ("en-bloc"). En-bloc-resectie kan zelfs mislukken in het geval van kleinere laesies, afhankelijk van hun locatie en vorm. Verlenging van de EMR door stukje bij beetje resectie is daarom vaak nodig voor het verwijderen van het beoogde neoplastische gebied. De histologische evaluatie van verschillende exemplaren kan echter meestal niet de buitenste randen van het neoplastische gebied identificeren. Volledige R0-resectie kan dus niet histologisch worden bevestigd. Histologisch belangrijke aanvullende informatie, b.v. infiltratie van lymfevaten of submucosale infiltratie kan worden gemist tussen gereseceerde monsters als gevolg van stollingsartefacten of linker weefselbruggen. Bovendien wordt stukje bij beetje EMR van vroege neoplasie in de slokdarm van Barrett geassocieerd met een hoog recidiefpercentage, waarschijnlijk vanwege kleine overblijfselen van neoplastisch weefsel. In tegenstelling tot EMR maakt de techniek van endoscopische submucosale dissectie (ESD) en-bloc resectie mogelijk, zelfs van grote neoplastische laesies. Variaties op deze methode worden steeds vaker gebruikt voor verschillende soorten vroege gastro-intestinale neoplasie, voornamelijk in Aziatische landen. In Japan is ESD goedgekeurd voor de behandeling van geselecteerde gevallen van vroege maag- en colorectale neoplasie als alternatief voor chirurgie. Een recente meta-analyse van niet-gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken toonde aan dat ESD van vroege gastro-intestinale tumoren superieur is aan EMR in termen van en-bloc resectie en curatieve resectiepercentages, maar het is tijdrovender en wordt geassocieerd met hogere percentages bloedingen en perforatie . Ook uit westerse landen werden enkele kleine series over ESD gerapporteerd.

De waterjet-assisted ESD-technologie (WESD) maakt drukgecontroleerde injectie van vloeistoffen mogelijk via de punt van een recent ontwikkeld HybridKnife®. Submucosale injectie, omtreksnijden en dissectie van laesies, evenals coagulatie van bloedingsbronnen kunnen met hetzelfde apparaat worden uitgevoerd zonder dat het instrument hoeft te worden vervangen. Deze opties zouden de procedure moeten versnellen en kunnen de veiligheid en werkzaamheid ervan vergroten. Experimentele proeven in ex vivo en in vivo varkensmodellen toonden aan dat de gastro-intestinale mucosa van verschillende plaatsen effectief en veilig kan worden opgetild door de HybridKnife® voorzichtig op de wand te plaatsen en naaldloze injectie van een zoutoplossing met een druk tussen 30 - 70 bar. Onze groep rapporteerde over effectieve en-bloc-resectie van slokdarmgebieden in alle 14 gevallen van een varkensmodel van Erlangen. Vervolgens vergeleken we WESD met EMR van vooraf gedefinieerde slokdarmmucosale laesies bij verdoofde varkens in een gerandomiseerde gecontroleerde studie. De resultaten toonden aan dat WESD vaker een volledige resectie bereikte met een significant lager aantal monsters. WESD veroorzaakte geen perforaties en bloedingen konden tijdens de procedure endoscopisch worden behandeld.

Verder hebben we WESD toegepast voor vroege maagneoplasie in een prospectieve single-center studie. Bij deze studie waren 29 opeenvolgende patiënten betrokken. De resultaten bevestigden de experimentele bevindingen dat WESD de ESD-procedure vereenvoudigt en effectief en veilig kan worden uitgevoerd. Repici et al. paste de WESD-methodologie toe op colorectale neoplasie met een diameter groter dan 3 cm. Ook toonde deze klinische studie aan dat WESD een veilige en effectieve methode is voor en-bloc en curatieve resectie van geselecteerde gevallen van colorectale neoplastische laesies.

Bovendien hebben we onlangs over deze technologie gerapporteerd in een eerste klinische proef op WESD voor vroege Barrett-neoplasie. De resultaten gaven aan dat WESD veilig en effectief kan worden uitgevoerd in de slokdarm. Het bereikte en-bloc resectie van vroege BE-neoplasie bij 27 van de 30 patiënten. Het percentage histologisch complete resecties (R0) was 38,5%, wat hoger was dan eerder gerapporteerd voor focale EMR van BE-EAC. We bespraken dat hogere percentages kunnen worden verwacht in het geval van goed afgebakende laesies en definitie van R0-resectie als histologisch volledige resectie van adenocarcinoom of HGIN. Deze definitie beschouwt LGIN aan de laterale randen niet als onvolledige resectie, wat in overeenstemming is met een recent onderzoek naar ESD van vroege colorectale neoplasie. Mogelijke overblijfselen van LGIN lijken klinisch niet relevant omdat ze niet worden beschouwd als uitsluitingscriteria voor RFA na volledige endoscopische verwijdering van HGIN of EAC. RFA wordt beschouwd als de best beschikbare ablatietechniek voor de uitroeiing van residueel BE-slijmvlies na focale EMR. Aan de andere kant wordt R0-resectie van HGIN of EAC als belangrijk beschouwd omdat een volledige histologische evaluatie van het monster het risico minimaliseert dat criteria voor gevorderde tumorstadia (bijv. kankerachtige infiltratie van lymfevaten of submucusweefsel) die verband houden met een verhoogd risico op lymfekliermetastasen, waardoor een grote operatie nodig is. Het risico op een meer gevorderde laesie is groter bij zichtbare knobbeltjes of knobbeltjes bestaande uit HGIN. In deze context moet er rekening mee worden gehouden dat er onder pathologen weinig overeenstemming bestaat tussen waarnemers om HGD te onderscheiden van intramucosaal adenocarcinoom.

Daarom is het primaire doel van deze studie om het R0-resectiepercentage van ESD en EMR te vergelijken voor zichtbare laesies van HGIN of EAC. Secundaire doelstellingen hebben betrekking op de volledigheid van de resectie, de veiligheid van de procedures, het resultaat op middellange termijn en de vergelijking van de kosten.