ESD kontra EMR w leczeniu wczesnego gruczolakoraka Barretta

Konwencjonalne techniki endoskopowej resekcji błony śluzowej (EMR) za pomocą resekcji pętlą zwykle nie umożliwiają resekcji zmian nowotworowych błony śluzowej przewodu pokarmowego o średnicy większej niż 1 cm w jednym kawałku („en-bloc”). Resekcja en-bloc może zakończyć się niepowodzeniem nawet w przypadku mniejszych zmian, w zależności od ich lokalizacji i kształtu. Rozszerzenie EMR poprzez częściową resekcję jest zatem często wymagane w celu usunięcia docelowego obszaru nowotworowego. Jednak ocena histologiczna kilku preparatów zwykle nie pozwala na określenie zewnętrznych brzegów obszaru nowotworowego. Zatem całkowita resekcja R0 nie może być potwierdzona histologicznie. Histologicznie ważne dodatkowe informacje, np. naciek naczyń limfatycznych lub naciek podśluzówkowy może zostać przeoczony pomiędzy wyciętymi próbkami z powodu artefaktów krzepnięcia lub mostków lewej tkanki. Ponadto fragmentaryczna EMR wczesnej neoplazji w przełyku Barretta wiąże się z wysokim odsetkiem nawrotów, prawdopodobnie z powodu niewielkich pozostałości tkanki nowotworowej. W przeciwieństwie do EMR technika endoskopowej dyssekcji podśluzówkowej (ESD) umożliwia resekcję en-bloc nawet dużych zmian nowotworowych. Odmiany tej metody są coraz częściej stosowane w różnych typach wczesnych nowotworów przewodu pokarmowego, głównie w krajach azjatyckich. W Japonii ESD zostało zatwierdzone do leczenia wybranych przypadków wczesnej neoplazji żołądka i jelita grubego jako alternatywa dla operacji. Niedawna metaanaliza nierandomizowanych badań kontrolowanych wykazała, że ​​ESD we wczesnych guzach przewodu pokarmowego jest lepsze od EMR pod względem częstości resekcji en-bloc i resekcji z całkowitym wyleczeniem, ale jest bardziej czasochłonne i wiąże się z większym odsetkiem krwawień i perforacji . Z krajów zachodnich zgłoszono również kilka krótkich serii dotyczących ESD.

Technologia ESD wspomagana strumieniem wody (WESD) umożliwia wtrysk płynów z kontrolowanym ciśnieniem przez końcówkę niedawno opracowanego noża HybridKnife®. Iniekcje podśluzówkowe, obwodowe nacinanie i dysekcja zmian oraz koagulacja źródeł krwawienia mogą być wykonywane tym samym urządzeniem bez konieczności zmiany instrumentu. Opcje te powinny przyspieszyć procedurę i mogą zwiększyć jej bezpieczeństwo i skuteczność. Eksperymentalne próby na świniach ex vivo i in vivo wykazały, że błona śluzowa przewodu pokarmowego w różnych miejscach może być skutecznie i bezpiecznie podniesiona przez delikatne umieszczenie HybridKnife® na ścianie i bezigłowe wstrzyknięcie roztworu soli fizjologicznej pod ciśnieniem od 30 do 70 barów. Nasza grupa zgłosiła skuteczną resekcję en-bloc obszarów przełyku we wszystkich 14 przypadkach świńskiego modelu Erlangen. Następnie porównaliśmy WESD z EMR predefiniowanych zmian w błonie śluzowej przełyku u znieczulonych świń w randomizowanym kontrolowanym badaniu. Wyniki pokazały, że WESD częściej uzyskiwał całkowitą resekcję przy znacznie mniejszej liczbie próbek. WESD nie spowodował perforacji, a krwawienia można było opanować endoskopowo podczas zabiegu.

Ponadto zastosowaliśmy WESD we wczesnej neoplazji żołądka w prospektywnym badaniu jednoośrodkowym. W badaniu tym uczestniczyło 29 kolejnych pacjentów. Wyniki potwierdziły ustalenia eksperymentalne, że WESD upraszcza procedurę ESD i może być skutecznie i bezpiecznie przeprowadzana. Repici i in. zastosowali metodologię WESD do nowotworu jelita grubego o średnicy większej niż 3 cm. Również to badanie kliniczne wykazało, że WESD jest bezpieczną i skuteczną metodą resekcji en-bloc i wyleczalnej wybranych przypadków zmian nowotworowych jelita grubego.

Ponadto niedawno informowaliśmy o tej technologii w pierwszym badaniu klinicznym dotyczącym WESD we wczesnej fazie nowotworu Barretta. Wyniki wskazują, że WESD można bezpiecznie i skutecznie wykonać w przełyku. Osiągnięto resekcję en-bloc wczesnej neoplazji BE u 27 z 30 pacjentów. Odsetek histologicznie całkowitych resekcji (R0) wyniósł 38,5% i był wyższy niż wcześniej zgłaszano dla ogniskowej EMR BE-EAC. Dyskutowaliśmy, że wyższych wskaźników można się spodziewać w przypadku dobrze odgraniczonych zmian i definicji resekcji R0 jako histologicznie całkowitej resekcji gruczolakoraka lub HGIN. Ta definicja nie uznałaby LGIN na marginesach bocznych za niecałkowitą resekcję, co jest zgodne z niedawnym badaniem dotyczącym ESD we wczesnej neoplazji jelita grubego. Ewentualne pozostałości LGIN wydają się nieistotne klinicznie, ponieważ nie są uważane za kryteria wykluczenia z RFA po całkowitym endoskopowym usunięciu HGIN lub EAC. RFA jest uważana za najlepszą dostępną technikę ablacji do eradykacji resztkowej błony śluzowej BE po ogniskowej EMR. Z drugiej strony resekcja R0 HGIN lub EAC jest uważana za ważną, ponieważ pełna ocena histologiczna preparatu minimalizuje ryzyko przeoczenia kryteriów zaawansowanych stadiów nowotworu (np. nacieki nowotworowe naczyń limfatycznych lub tkanki podśluzówkowej), które wiążą się ze zwiększonym ryzykiem przerzutów do węzłów chłonnych, a więc wymagających dużego zabiegu chirurgicznego. Ryzyko bardziej zaawansowanej zmiany jest zwiększone w przypadku widocznych guzków lub guzków składających się z HGIN. W tym kontekście należy wziąć pod uwagę, że wśród patologów istnieje słaba zgoda między obserwatorami w odróżnianiu HGD od gruczolakoraka śródśluzówkowego.

Dlatego głównym celem tego badania jest porównanie częstości resekcji R0 ESD i EMR dla widocznych zmian HGIN lub EAC. Cele drugorzędne dotyczą kompletności resekcji, bezpieczeństwa procedur, wyniku średniookresowego i porównania kosztów.