ESD versus EMR para el tratamiento del adenocarcinoma de Barrett temprano

Las técnicas convencionales de resección endoscópica de la mucosa (EMR) mediante resección con asa no suelen lograr la resección de lesiones neoplásicas de la mucosa gastrointestinal mayores de 1 cm de diámetro en una sola pieza ("en bloque"). La resección en bloque puede incluso fallar en casos de lesiones más pequeñas dependiendo de su ubicación y forma. Por lo tanto, con frecuencia se requiere la extensión de EMR mediante resección fragmentaria para la extirpación del área neoplásica objetivo. Sin embargo, la evaluación histológica de varios especímenes generalmente no puede identificar los márgenes externos del área neoplásica. Por lo tanto, la resección R0 completa no puede confirmarse histológicamente. Información adicional importante desde el punto de vista histológico, p. la infiltración de los vasos linfáticos o la infiltración de la submucosa puede pasarse por alto entre muestras resecadas debido a artefactos de coagulación o puentes de tejido izquierdos. Además, la EMR fragmentaria de neoplasia temprana en el esófago de Barrett se asocia con una alta tasa de recurrencia, probablemente debido a restos menores de tejido neoplásico. A diferencia de la EMR, la técnica de disección submucosa endoscópica (ESD) permite la resección en bloque incluso de grandes lesiones neoplásicas. Las variaciones de este método se han utilizado cada vez más para varios tipos de neoplasia gastrointestinal temprana, principalmente en países asiáticos. En Japón, la ESD ha sido aprobada para el tratamiento de casos seleccionados de neoplasia gástrica y colorrectal temprana como alternativa a la cirugía. Un metanálisis reciente de ensayos controlados no aleatorizados mostró que la ESD de tumores gastrointestinales tempranos es superior a la EMR en términos de resección en bloque y tasas de resección curativa, pero consume más tiempo y se asocia con tasas más altas de hemorragia y perforación. . También se informaron algunas series pequeñas sobre ESD de países occidentales.

La tecnología ESD asistida por chorro de agua (WESD) permite la inyección de fluidos a presión controlada a través de la punta de un HybridKnife® recientemente desarrollado. La inyección submucosa, el corte circunferencial y la disección de lesiones así como la coagulación de fuentes de sangrado se pueden realizar con el mismo dispositivo sin necesidad de cambiar el instrumento. Estas opciones deberían acelerar el procedimiento y pueden aumentar su seguridad y eficacia. Los ensayos experimentales en modelos porcinos ex vivo e in vivo demostraron que la mucosa gastrointestinal de diferentes sitios se puede levantar de manera efectiva y segura mediante la colocación suave del HybridKnife® en la pared y la inyección sin aguja de solución salina con presiones entre 30 y 70 bar. Nuestro grupo informó sobre la resección en bloque efectiva de las áreas esofágicas en los 14 casos de un modelo porcino de Erlangen. Posteriormente, comparamos WESD con EMR de lesiones de la mucosa esofágica predefinidas en cerdos anestesiados en un ensayo controlado aleatorio. Los resultados demostraron que WESD logró con mayor frecuencia una resección completa con un número significativamente menor de muestras. WESD no causó perforaciones y las hemorragias pudieron tratarse endoscópicamente durante el procedimiento.

Además, aplicamos WESD para la neoplasia gástrica temprana en un estudio prospectivo de centro único. Este estudio involucró a 29 pacientes consecutivos. Los resultados confirmaron los hallazgos experimentales de que WESD simplifica el procedimiento de ESD y puede realizarse de manera efectiva y segura. Repici et al. aplicaron la metodología WESD a neoplasias colorrectales mayores de 3 cm de diámetro. Además, este estudio clínico demostró que WESD es un método seguro y eficaz para proporcionar una resección curativa y en bloque de casos seleccionados de lesiones neoplásicas colorrectales.

Además, recientemente informamos sobre esta tecnología en un primer ensayo clínico en WESD para la neoplasia de Barrett temprana. Los resultados indicaron que WESD se puede realizar de forma segura y eficaz en el esófago. Logró la resección en bloque de la neoplasia temprana de EB en 27 de 30 pacientes. La tasa de resección histológicamente completa (R0) fue del 38,5 %, más alta que la reportada previamente para EMR focal de BE-EAC. Discutimos que se pueden esperar tasas más altas en caso de lesiones bien delimitadas y definición de resección R0 como resección histológicamente completa de adenocarcinoma o HGIN. Esta definición no consideraría LGIN en los márgenes laterales como una resección incompleta, lo que está de acuerdo con un ensayo reciente sobre ESD de neoplasia colorrectal temprana. Los posibles restos de LGIN parecen ser clínicamente irrelevantes porque no se consideran criterios de exclusión para la RFA después de la extracción endoscópica completa de HGIN o EAC. La RFA se considera la mejor técnica de ablación disponible para la erradicación de la mucosa del EB residual después de la EMR focal. Por otro lado, la resección R0 de HGIN o EAC se considera importante porque una evaluación histológica completa de la muestra minimiza el riesgo de pasar por alto los criterios para estadios tumorales avanzados (p. infiltración cancerosa de los vasos linfáticos o del tejido submucoso) que se relacionan con un mayor riesgo de metástasis en los ganglios linfáticos, por lo que requieren una cirugía mayor. El riesgo de una lesión más avanzada aumenta en bultos o nódulos visibles que consisten en HGIN. En este contexto, se debe considerar que existe poca concordancia entre observadores entre los patólogos para distinguir la DAG del adenocarcinoma intramucoso.

Por lo tanto, el objetivo principal de este estudio es comparar la tasa de resección R0 de ESD y EMR para lesiones visibles de HGIN o EAC. Los objetivos secundarios están relacionados con la completitud de la resección, la seguridad de los procedimientos, el resultado a medio plazo y la comparación de costes.