ESD kontra EMR för behandling av tidig Barretts adenokarcinom

Konventionella tekniker för endoskopisk mukosal resektion (EMR) genom snarresektion uppnår vanligtvis inte resektion av gastrointestinala mukosala neoplastiska lesioner som är större än 1 cm i diameter i ett enda stycke ("en-bloc"). En-block resektion kan till och med misslyckas i fall av mindre lesioner beroende på deras plats och form. Förlängning av EMR genom bitvis resektion krävs därför ofta för att avlägsna det riktade neoplastiska området. Men den histologiska utvärderingen av flera prover kan vanligtvis inte identifiera de yttre marginalerna av det neoplastiska området. Således kan fullständig R0-resektion inte bekräftas histologiskt. Histologiskt viktig ytterligare information, t.ex. infiltration av lymfkärl eller submukosal infiltration kan missas mellan resekerade prover på grund av koagulationsartefakter eller vänstervävnadsbryggor. Dessutom är bitvis EMR av tidig neoplasi i Barretts esofagus associerad med en hög återfallsfrekvens troligen på grund av mindre rester av neoplastisk vävnad. I motsats till EMR tillåter tekniken för endoskopisk submukosal dissektion (ESD) en-block resektion även av stora neoplastiska lesioner. Variationer av denna metod har använts alltmer för olika typer av tidig gastrointestinal neoplasi, främst i asiatiska länder. I Japan har ESD godkänts för behandling av utvalda fall av tidig gastrisk och kolorektal neoplasi som ett alternativ till kirurgi. En färsk metaanalys av icke-randomiserade kontrollerade studier visade att ESD av tidiga gastrointestinala tumörer är överlägsen EMR när det gäller en-block resektion och kurativ resektion, men det är mer tidskrävande och är associerat med högre blödnings- och perforeringsfrekvens . Några små serier om ESD rapporterades också från västländer.

Den vattenjet-assisterade ESD-tekniken (WESD) tillåter tryckkontrollerad injektion av vätskor genom spetsen på en nyligen utvecklad HybridKnife®. Submukosal injektion, periferisk skärning och dissektion av lesioner samt koagulering av blödningskällor kan utföras med samma apparat utan behov av att byta instrument. Dessa alternativ bör påskynda proceduren och kan öka dess säkerhet och effektivitet. Experimentella försök i ex vivo och in vivo grismodeller visade att gastrointestinala slemhinnor på olika platser effektivt och säkert kan lyftas genom försiktig placering av HybridKnife® på väggen och nållös injektion av saltlösning med tryck mellan 30 - 70 bar. Vår grupp rapporterade om effektiv en-block-resektion av esofagusområden i alla 14 fall av en Erlangen-grismodell. Vi jämförde därefter WESD med EMR av fördefinierade esofagusslemhinnor hos sövda grisar i en randomiserad kontrollerad studie. Resultaten visade att WESD oftare uppnådde en fullständig resektion med ett signifikant lägre antal prover. WESD orsakade inga perforeringar och blödningar kunde hanteras endoskopiskt under proceduren.

Dessutom tillämpade vi WESD för tidig gastrisk neoplasi i en prospektiv studie med ett enda centrum. Denna studie involverade 29 på varandra följande patienter. Resultaten bekräftade de experimentella fynden att WESD förenklar ESD-proceduren och kan utföras effektivt och säkert. Repici et al. tillämpade WESD-metoden på kolorektal neoplasi större än 3 cm i diameter. Även denna kliniska studie visade att WESD är en säker och effektiv metod för att tillhandahålla en-block och botande resektion av utvalda fall av kolorektala neoplastiska lesioner.

Dessutom rapporterade vi nyligen om denna teknologi i en första klinisk prövning på WESD för tidig Barretts neoplasi. Resultaten visade att WESD kan utföras säkert och effektivt i matstrupen. Den uppnådde en-block-resektion av tidig BE-neoplasi hos 27 av 30 patienter. Hastigheten för histologiskt fullständig resektion (R0) var 38,5 %, vilket var högre än vad som tidigare rapporterats för fokal EMR av BE-EAC. Vi diskuterade att högre frekvenser kan förväntas vid väl avgränsade lesioner och definition av R0-resektion som histologiskt fullständig resektion av adenokarcinom eller HGIN. Denna definition skulle inte betrakta LGIN vid laterala marginaler som ofullständig resektion, vilket är i enlighet med en nyligen genomförd studie på ESD av tidig kolorektal neoplasi. Eventuella rester av LGIN verkar vara kliniskt irrelevanta eftersom de inte anses vara uteslutningskriterier för RFA efter fullständigt endoskopiskt avlägsnande av HGIN eller EAC. RFA anses vara den bästa tillgängliga ablationstekniken för utrotning av kvarvarande BE-slemhinna efter fokal EMR. Å andra sidan anses R0-resektion av HGIN eller EAC vara viktig eftersom en fullständig histologisk utvärdering av provet minimerar risken för att förbise kriterier för avancerade tumörstadier (t. cancerinfiltration av lymfkärl eller submukosal vävnad) som är förknippade med en ökad risk för lymfkörtelmetastaser som därför kräver större operationer. Risken för en mer avancerad lesion ökar i synliga klumpar eller knölar som består av HGIN. I detta sammanhang bör det övervägas att det finns dålig överensstämmelse mellan observatörer bland patologer när det gäller att skilja HGD från intramukosalt adenokarcinom.

Därför är det primära syftet med denna studie att jämföra R0-resektionsfrekvensen för ESD och EMR för synliga lesioner av HGIN eller EAC. Sekundära mål är relaterade till fullständighet av resektion, säkerhet för procedurerna, resultatet på medellång sikt och jämförelse av kostnader.