ESD versus EMR pro léčbu časného Barrettova adenokarcinomu

Konvenční techniky endoskopické mukózní resekce (EMR) pomocí snare resekce obvykle nedosahují resekce gastrointestinálních slizničních neoplastických lézí větších než 1 cm v průměru v jednom kuse ("en-bloc"). En-bloc resekce může selhat i v případech menších lézí v závislosti na jejich umístění a tvaru. K odstranění cílené neoplastické oblasti je proto často nutné rozšíření EMR po částech. Histologické hodnocení několika vzorků však obvykle nedokáže identifikovat vnější okraje neoplastické oblasti. Kompletní resekce R0 tak nemůže být histologicky potvrzena. Histologicky důležité doplňující informace, např. infiltrace lymfatických cév nebo submukózní infiltrace může být mezi resekovanými vzorky vynechána kvůli koagulačním artefaktům nebo můstkům levé tkáně. Kromě toho je dílčí EMR časné neoplazie v Barrettově jícnu spojena s vysokou mírou recidivy pravděpodobně kvůli malým zbytkům neoplastické tkáně. Na rozdíl od EMR technika endoskopické submukózní disekce (ESD) umožňuje en-bloc resekci i velkých neoplastických lézí. Varianty této metody se stále častěji používají u různých typů časných gastrointestinálních neoplazií především v asijských zemích. V Japonsku bylo ESD schváleno pro léčbu vybraných případů časné neoplazie žaludku a kolorekta jako alternativa k chirurgickému zákroku. Nedávná metaanalýza nerandomizovaných kontrolovaných studií ukázala, že ESD časných gastrointestinálních nádorů je lepší než EMR, pokud jde o četnost en-blokové resekce a kurativní resekce, ale je časově náročnější a je spojena s vyšší mírou krvácení a perforace . Několik malých sérií o ESD bylo také hlášeno ze západních zemí.

Technologie ESD asistovaná vodním paprskem (WESD) umožňuje tlakově řízené vstřikování tekutin špičkou nedávno vyvinutého HybridKnife®. Submukózní injekce, obvodové řezání a disekce lézí i koagulace zdrojů krvácení lze provádět stejným zařízením bez nutnosti výměny nástroje. Tyto možnosti by měly urychlit postup a mohou zvýšit jeho bezpečnost a účinnost. Experimentální zkoušky na prasečích modelech ex vivo a in vivo ukázaly, že gastrointestinální sliznici různých míst lze účinně a bezpečně zvednout jemným umístěním HybridKnife® na stěnu a bezjehlovou injekcí fyziologického roztoku s tlaky mezi 30 - 70 bary. Naše skupina referovala o účinné en-bloc resekci oblastí jícnu ve všech 14 případech prasečího modelu Erlangen. Následně jsme porovnali WESD s EMR předem definovaných lézí sliznice jícnu u prasat v anestezii v randomizované kontrolované studii. Výsledky ukázaly, že WESD častěji dosahovala kompletní resekce s výrazně nižším počtem vzorků. WESD nezpůsobila žádné perforace a krvácení bylo možné během zákroku endoskopicky zvládnout.

Dále jsme aplikovali WESD pro časnou neoplazii žaludku v prospektivní studii v jednom centru. Tato studie zahrnovala 29 po sobě jdoucích pacientů. Výsledky potvrdily experimentální zjištění, že WESD zjednodušuje ESD proceduru a lze ji efektivně a bezpečně provádět. Repici a kol. aplikovali metodologii WESD na kolorektální neoplazii větší než 3 cm v průměru. I tato klinická studie ukázala, že WESD je bezpečnou a účinnou metodou k zajištění en-blokové a kurativní resekce vybraných případů kolorektálních neoplastických lézí.

Kromě toho jsme nedávno informovali o této technologii v první klinické studii na WESD pro časnou Barrettovu neoplazii. Výsledky ukázaly, že WESD lze bezpečně a efektivně provádět v jícnu. Dosáhla en-bloc resekce časné BE neoplazie u 27 z 30 pacientů. Četnost histologicky kompletní resekce (R0) byla 38,5 %, což bylo více, než bylo dříve hlášeno pro fokální EMR BE-EAC. Diskutovali jsme, že vyšší četnost lze očekávat v případě dobře ohraničených lézí a definici R0 resekce jako histologicky kompletní resekce adenokarcinomu nebo HGIN. Tato definice by nepovažovala LGIN na laterálních okrajích za neúplnou resekci, což je v souladu s nedávnou studií ESD časné kolorektální neoplazie. Možné zbytky LGIN se zdají být klinicky irelevantní, protože nejsou považovány za vylučovací kritéria pro RFA po kompletním endoskopickém odstranění HGIN nebo EAC. RFA je považována za nejlepší dostupnou ablační techniku ​​pro eradikaci reziduální BE sliznice po fokální EMR. Na druhé straně R0 resekce HGIN nebo EAC je považována za důležitou, protože kompletní histologické hodnocení vzorku minimalizuje riziko přehlédnutí kritérií pro pokročilá stadia nádoru (např. rakovinná infiltrace lymfatických cév nebo submukózní tkáně), které souvisejí se zvýšeným rizikem metastáz do lymfatických uzlin a vyžadují tak velký chirurgický zákrok. Riziko pokročilejší léze se zvyšuje u viditelných hrudek nebo uzlů obsahujících HGIN. V této souvislosti je třeba vzít v úvahu, že mezi patology existuje slabá shoda mezi pozorovateli v rozlišení HGD od intramukózního adenokarcinomu.

Primárním cílem této studie je proto porovnat rychlost R0 resekce ESD a EMR pro viditelné léze HGIN nebo EAC. Sekundární cíle souvisí s úplností resekce, bezpečností výkonů, střednědobým výsledkem a srovnáním nákladů.