ESD versus EMR til behandling af tidlig Barretts Adenocarcinoma

Konventionelle teknikker til endoskopisk slimhindresektion (EMR) ved snareresektion opnår sædvanligvis ikke resektion af gastrointestinale slimhinde-neoplastiske læsioner større end 1 cm i diameter i et enkelt stykke ("en-bloc"). En-blok resektion kan endda mislykkes i tilfælde af mindre læsioner afhængigt af deres placering og form. Forlængelse af EMR ved stykkevis resektion er derfor ofte påkrævet for at fjerne det målrettede neoplastiske område. Imidlertid kan den histologiske evaluering af flere prøver normalt ikke identificere de ydre marginer af det neoplastiske område. Fuldstændig R0-resektion kan således ikke bekræftes histologisk. Histologisk vigtige yderligere oplysninger, f.eks. infiltration af lymfekar eller submukøs infiltration kan savnes mellem resekterede prøver på grund af koagulationsartefakter eller venstre vævsbroer. Derudover er stykkevis EMR af tidlig neoplasi i Barretts esophagus forbundet med en høj recidivrate sandsynligvis på grund af mindre rester af neoplastisk væv. I modsætning til EMR tillader teknikken med endoskopisk submucosal dissektion (ESD) en-blok resektion selv af store neoplastiske læsioner. Variationer af denne metode er i stigende grad blevet brugt til forskellige typer af tidlig gastrointestinal neoplasi, hovedsageligt i asiatiske lande. I Japan er ESD blevet godkendt til behandling af udvalgte tilfælde af tidlig gastrisk og kolorektal neoplasi som et alternativ til kirurgi. En nylig meta-analyse af ikke-randomiserede kontrollerede forsøg viste, at ESD af tidlige gastrointestinale tumorer er overlegen i forhold til EMR med hensyn til en-blok resektion og helbredende resektionsrater, men det er mere tidskrævende og er forbundet med højere frekvenser af blødning og perforering. . Et par små serier om ESD blev også rapporteret fra vestlige lande.

Den vandstråleassisterede ESD-teknologi (WESD) tillader trykstyret injektion af væsker gennem spidsen af ​​en nyligt udviklet HybridKnife®. Submucosal injektion, periferisk skæring og dissektion af læsioner samt koagulering af blødningskilder kan udføres med samme apparat uden behov for at skifte instrument. Disse muligheder bør fremskynde proceduren og kan øge dens sikkerhed og effektivitet. Eksperimentelle forsøg i ex vivo og in vivo svinemodeller viste, at mave-tarmslimhinden på forskellige steder kan løftes effektivt og sikkert ved forsigtig placering af HybridKnife® på væggen og nåleløs injektion af saltvandsopløsning med tryk mellem 30 - 70 bar. Vores gruppe rapporterede om effektiv en-blok resektion af esophageal områder i alle 14 tilfælde af en Erlangen porcin model. Vi sammenlignede efterfølgende WESD med EMR af foruddefinerede esophageal mucosal læsioner i bedøvede grise i et randomiseret kontrolleret forsøg. Resultaterne viste, at WESD oftere opnåede en fuldstændig resektion med et signifikant lavere antal prøver. WESD forårsagede ingen perforationer, og blødninger kunne behandles endoskopisk under proceduren.

Desuden anvendte vi WESD til tidlig gastrisk neoplasi i en prospektiv enkeltcenterundersøgelse. Denne undersøgelse involverede 29 på hinanden følgende patienter. Resultaterne bekræftede de eksperimentelle resultater, at WESD forenkler ESD-proceduren og kan udføres effektivt og sikkert. Repici et al. anvendte WESD-metoden til kolorektal neoplasi større end 3 cm i diameter. Også denne kliniske undersøgelse viste, at WESD er en sikker og effektiv metode til at give en-blok og helbredende resektion af udvalgte tilfælde af kolorektale neoplastiske læsioner.

Derudover rapporterede vi for nylig om denne teknologi i et første klinisk forsøg med WESD for tidlig Barretts neoplasi. Resultaterne indikerede, at WESD kan udføres sikkert og effektivt i spiserøret. Det opnåede en-blok resektion af tidlig BE neoplasi hos 27 ud af 30 patienter. Raten af ​​histologisk fuldstændig resektion (R0) var 38,5 %, hvilket var højere end tidligere rapporteret for fokal EMR af BE-EAC. Vi diskuterede, at højere rater kan forventes i tilfælde af velafgrænsede læsioner og definition af R0-resektion som histologisk fuldstændig resektion af adenokarcinom eller HGIN. Denne definition ville ikke betragte LGIN ved laterale marginer som ufuldstændig resektion, hvilket er i overensstemmelse med et nyligt forsøg på ESD af tidlig kolorektal neoplasi. Mulige rester af LGIN synes at være klinisk irrelevante, fordi de ikke betragtes som eksklusionskriterier for RFA efter fuldstændig endoskopisk fjernelse af HGIN eller EAC. RFA anses for at være den bedste tilgængelige ablationsteknik til udryddelse af resterende BE-slimhinde efter fokal EMR. På den anden side anses R0-resektion af HGIN eller EAC for at være vigtig, fordi en fuldstændig histologisk evaluering af prøven minimerer risikoen for at overse kriterier for fremskredne tumorstadier (f.eks. cancerøs infiltration af lymfekar eller submucosavæv), som er forbundet med en øget risiko for lymfeknudemetastaser, hvilket kræver større operation. Risikoen for en mere fremskreden læsion er øget i synlige klumper eller knuder bestående af HGIN. I denne sammenhæng bør det tages i betragtning, at der er dårlig inter-observatør-enighed blandt patologer i at skelne HGD fra intra-mucosal adenokarcinom.

Derfor er det primære formål med denne undersøgelse at sammenligne R0-resektionsraten for ESD og EMR for synlige læsioner af HGIN eller EAC. Sekundære mål er relateret til fuldstændighed af resektion, sikkerhed af procedurerne, det mellemfristede resultat og sammenligning af omkostninger.