ESD versus EMR for behandling av tidlig Barretts adenokarsinom

Konvensjonelle teknikker for endoskopisk slimhinnereseksjon (EMR) ved snarreseksjon oppnår vanligvis ikke reseksjon av gastrointestinale slimhinneneoplastiske lesjoner større enn 1 cm i diameter i et enkelt stykke ("en-bloc"). En-bloc reseksjon kan til og med mislykkes i tilfeller av mindre lesjoner avhengig av deres plassering og form. Forlengelse av EMR ved stykkevis reseksjon er derfor ofte nødvendig for fjerning av det målrettede neoplastiske området. Imidlertid kan den histologiske evalueringen av flere prøver vanligvis ikke identifisere de ytre marginene til det neoplastiske området. Dermed kan fullstendig R0-reseksjon ikke bekreftes histologisk. Histologisk viktig tilleggsinformasjon, f.eks. infiltrasjon av lymfekar eller submukosal infiltrasjon kan bli savnet mellom reseksjonerte prøver på grunn av koagulasjonsartefakter eller venstre vevsbroer. I tillegg er stykkevis EMR av tidlig neoplasi i Barretts øsofagus assosiert med høy tilbakefallsrate sannsynligvis på grunn av mindre rester av neoplastisk vev. I motsetning til EMR tillater teknikken med endoskopisk submukosal disseksjon (ESD) en-bloc reseksjon selv av store neoplastiske lesjoner. Variasjoner av denne metoden har i økende grad blitt brukt for ulike typer tidlig gastrointestinal neoplasi, hovedsakelig i asiatiske land. I Japan er ESD godkjent for behandling av utvalgte tilfeller av tidlig gastrisk og kolorektal neoplasi som et alternativ til kirurgi. En fersk meta-analyse av ikke-randomiserte kontrollerte studier viste at ESD av tidlige gastrointestinale svulster er overlegen EMR når det gjelder en-blokk reseksjon og kurativ reseksjonsrate, men det er mer tidkrevende og er assosiert med høyere forekomst av blødninger og perforering. . Noen få små serier om ESD ble også rapportert fra vestlige land.

Den vannstråleassisterte ESD-teknologien (WESD) tillater trykkkontrollert injeksjon av væsker gjennom spissen av en nylig utviklet HybridKnife®. Submukosal injeksjon, periferisk skjæring og disseksjon av lesjoner samt koagulering av blødningskilder kan utføres med samme apparat uten behov for å bytte instrument. Disse alternativene bør fremskynde prosedyren og kan øke dens sikkerhet og effektivitet. Eksperimentelle forsøk i ex vivo og in vivo grisemodeller viste at gastrointestinale slimhinner på forskjellige steder kan løftes effektivt og trygt ved forsiktig plassering av HybridKnife® på veggen og nålløs injeksjon av saltvannsløsning med trykk mellom 30 - 70 bar. Vår gruppe rapporterte om effektiv en-blokk reseksjon av esophageal områder i alle 14 tilfeller av en Erlangen svinemodell. Vi sammenlignet deretter WESD med EMR av forhåndsdefinerte esophageal mucosal lesjoner hos bedøvede griser i en randomisert kontrollert studie. Resultatene viste at WESD oftere oppnådde en fullstendig reseksjon med et betydelig lavere antall prøver. WESD forårsaket ingen perforeringer og blødninger kunne behandles endoskopisk under prosedyren.

Videre brukte vi WESD for tidlig gastrisk neoplasi i en prospektiv studie med enkeltsenter. Denne studien involverte 29 påfølgende pasienter. Resultatene bekreftet de eksperimentelle funnene om at WESD forenkler ESD-prosedyren og kan utføres effektivt og trygt. Repici et al. anvendte WESD-metodikken på kolorektal neoplasi større enn 3 cm i diameter. Også denne kliniske studien viste at WESD er en sikker og effektiv metode for å gi en-blokk og kurativ reseksjon av utvalgte tilfeller av kolorektale neoplastiske lesjoner.

I tillegg rapporterte vi nylig om denne teknologien i en første klinisk studie på WESD for tidlig Barretts neoplasi. Resultatene indikerte at WESD kan utføres trygt og effektivt i spiserøret. Det oppnådde en-blokk reseksjon av tidlig BE neoplasi hos 27 av 30 pasienter. Frekvensen av histologisk fullstendig reseksjon (R0) var 38,5 %, som var høyere enn tidligere rapportert for fokal EMR av BE-EAC. Vi diskuterte at høyere rater kan forventes i tilfelle godt avgrensede lesjoner og definisjon av R0-reseksjon som histologisk fullstendig reseksjon av adenokarsinom eller HGIN. Denne definisjonen vil ikke betrakte LGIN ved laterale marginer som ufullstendig reseksjon, som er i samsvar med en nylig studie på ESD av tidlig kolorektal neoplasi. Mulige rester av LGIN ser ut til å være klinisk irrelevante fordi de ikke anses som eksklusjonskriterier for RFA etter fullstendig endoskopisk fjerning av HGIN eller EAC. RFA anses å være den beste tilgjengelige ablasjonsteknikken for utryddelse av gjenværende BE-slimhinne etter fokal EMR. På den annen side anses R0-reseksjon av HGIN eller EAC for å være viktig fordi en fullstendig histologisk evaluering av prøven minimerer risikoen for å overse kriterier for avanserte tumorstadier (f. kreftinfiltrasjon av lymfekar eller submukosalt vev) som er relatert til økt risiko for lymfeknutemetastaser som krever større kirurgi. Risikoen for en mer avansert lesjon er økt i synlige klumper eller knuter som består av HGIN. I denne sammenhengen bør det tas i betraktning at det er dårlig inter-observatør-enighet blant patologer når det gjelder å skille HGD fra intramukosalt adenokarsinom.

Derfor er hovedmålet med denne studien å sammenligne R0-reseksjonsfrekvensen for ESD og EMR for synlige lesjoner av HGIN eller EAC. Sekundære mål er relatert til fullstendighet av reseksjon, sikkerhet for prosedyrene, utfall på mellomlang sikt og sammenligning av kostnader.