ESD versus EMR zur Behandlung des frühen Barrett-Adenokarzinoms

Herkömmliche Techniken der endoskopischen Schleimhautresektion (EMR) durch Schlingenresektion erreichen normalerweise keine Resektion von neoplastischen Läsionen der Magen-Darm-Schleimhaut mit einem Durchmesser von mehr als 1 cm in einem Stück ("en-bloc"). Bei kleineren Läsionen kann die En-bloc-Resektion je nach Lokalisation und Form sogar versagen. Eine Erweiterung der EMR durch stückweise Resektion ist daher häufig erforderlich, um den anvisierten neoplastischen Bereich zu entfernen. Die histologische Auswertung mehrerer Proben kann jedoch die äußeren Ränder des neoplastischen Bereichs normalerweise nicht identifizieren. Somit kann eine vollständige R0-Resektion histologisch nicht bestätigt werden. Histologisch wichtige Zusatzinformationen, z. Die Infiltration von Lymphgefäßen oder eine submuköse Infiltration kann zwischen resezierten Proben aufgrund von Koagulationsartefakten oder linken Gewebebrücken übersehen werden. Darüber hinaus ist die stückweise EMR einer frühen Neoplasie im Barrett-Ösophagus mit einer hohen Rezidivrate verbunden, wahrscheinlich aufgrund geringfügiger Reste von neoplastischem Gewebe. Im Gegensatz zur EMR ermöglicht die Technik der endoskopischen Submukosadissektion (ESD) eine En-bloc-Resektion auch großer neoplastischer Läsionen. Variationen dieser Methode werden zunehmend für verschiedene Arten von frühen gastrointestinalen Neoplasien hauptsächlich in asiatischen Ländern verwendet. In Japan wurde ESD für die Behandlung ausgewählter Fälle von Magen- und Darmneoplasien im Frühstadium als Alternative zur Operation zugelassen. Eine kürzlich durchgeführte Metaanalyse nicht randomisierter kontrollierter Studien zeigte, dass die ESD von frühen gastrointestinalen Tumoren der EMR in Bezug auf En-bloc-Resektion und kurative Resektionsraten überlegen ist, aber zeitaufwändiger ist und mit höheren Blutungs- und Perforationsraten verbunden ist . Auch aus westlichen Ländern wurden einige kleine Serien zum Thema ESD gemeldet.

Die wasserstrahlunterstützte ESD-Technologie (WESD) ermöglicht die druckgesteuerte Injektion von Flüssigkeiten durch die Spitze eines neu entwickelten HybridKnife®. Submuköse Injektion, zirkuläres Schneiden und Dissektion von Läsionen sowie Koagulation von Blutungsquellen können mit demselben Gerät ohne Instrumentenwechsel durchgeführt werden. Diese Optionen sollten das Verfahren beschleunigen und können seine Sicherheit und Wirksamkeit erhöhen. Experimentelle Versuche in Ex-vivo- und In-vivo-Schweinemodellen zeigten, dass die Magen-Darm-Schleimhaut an verschiedenen Stellen durch sanftes Aufsetzen des HybridKnife® auf die Wand und nadellose Injektion von Kochsalzlösung mit Drücken zwischen 30 - 70 bar effektiv und sicher angehoben werden kann. Unsere Gruppe berichtete über eine effektive En-bloc-Resektion von Ösophagusbereichen in allen 14 Fällen eines Erlanger Schweinemodells. Anschließend verglichen wir WESD mit EMR von vordefinierten Schleimhautläsionen der Speiseröhre bei anästhesierten Schweinen in einer randomisierten kontrollierten Studie. Die Ergebnisse zeigten, dass WESD häufiger eine vollständige Resektion mit einer deutlich geringeren Anzahl von Proben erzielte. WESD verursachte keine Perforationen und Blutungen konnten während des Eingriffs endoskopisch behandelt werden.

Darüber hinaus wendeten wir WESD in einer prospektiven Single-Center-Studie für Magenfrühneoplasien an. An dieser Studie nahmen 29 konsekutive Patienten teil. Die Ergebnisse bestätigten die experimentellen Befunde, dass WESD das ESD-Verfahren vereinfacht und effektiv und sicher durchgeführt werden kann. Repici et al. wendeten die WESD-Methodik auf kolorektale Neoplasien mit einem Durchmesser von mehr als 3 cm an. Außerdem zeigte diese klinische Studie, dass WESD eine sichere und wirksame Methode ist, um eine en-bloc- und kurative Resektion ausgewählter Fälle von kolorektalen neoplastischen Läsionen bereitzustellen.

Darüber hinaus haben wir vor kurzem über diese Technologie in einer ersten klinischen Studie zu WESD für Barrett-Neoplasie im Frühstadium berichtet. Die Ergebnisse zeigten, dass WESD sicher und effektiv in der Speiseröhre durchgeführt werden kann. Bei 27 von 30 Patienten wurde eine En-bloc-Resektion einer frühen BE-Neoplasie erreicht. Die Rate der histologisch vollständigen Resektion (R0) betrug 38,5 %, was höher war als zuvor für fokale EMR von BE-EAC berichtet. Wir diskutierten, dass bei gut abgegrenzten Läsionen und der Definition der R0-Resektion als histologisch vollständige Resektion eines Adenokarzinoms oder HGIN höhere Raten zu erwarten sind. Diese Definition würde LGIN an seitlichen Rändern nicht als unvollständige Resektion betrachten, was einer kürzlich durchgeführten Studie zur ESD bei frühen kolorektalen Neoplasien entspricht. Mögliche Reste von LGIN scheinen klinisch irrelevant zu sein, da sie nicht als Ausschlusskriterium für eine RFA nach vollständiger endoskopischer Entfernung von HGIN oder EAC gelten. Die RFA gilt als die beste verfügbare Ablationstechnik zur Entfernung von restlicher BE-Mukosa nach fokaler EMR. Andererseits wird die R0-Resektion von HGIN oder EAC als wichtig angesehen, da eine vollständige histologische Beurteilung des Präparats das Risiko minimiert, Kriterien für fortgeschrittene Tumorstadien (z. kanzeröse Infiltration von Lymphgefäßen oder submukösem Gewebe), die mit einem erhöhten Risiko für Lymphknotenmetastasen verbunden sind und daher einen größeren chirurgischen Eingriff erfordern. Das Risiko einer weiter fortgeschrittenen Läsion ist bei sichtbaren Klumpen oder Knötchen, die aus HGIN bestehen, erhöht. In diesem Zusammenhang sollte berücksichtigt werden, dass es unter Pathologen eine geringe Übereinstimmung zwischen den Beobachtern bei der Unterscheidung zwischen HGD und intramukösem Adenokarzinom gibt.

Daher ist das primäre Ziel dieser Studie, die R0-Resektionsrate von ESD und EMR für sichtbare Läsionen von HGIN oder EAC zu vergleichen. Sekundäre Ziele beziehen sich auf die Vollständigkeit der Resektion, die Sicherheit der Verfahren, das mittelfristige Ergebnis und den Kostenvergleich.