ESD versus EMR para tratamento de adenocarcinoma de Barrett precoce

As técnicas convencionais de ressecção endoscópica da mucosa (EMR) por ressecção com alça geralmente não alcançam a ressecção de lesões neoplásicas da mucosa gastrointestinal maiores que 1 cm de diâmetro em uma única peça ("en-bloc"). A ressecção em bloco pode até falhar em casos de lesões menores, dependendo de sua localização e forma. A extensão da EMR por ressecção fragmentada é, portanto, frequentemente necessária para a remoção da área neoplásica alvo. No entanto, a avaliação histológica de vários espécimes geralmente não consegue identificar as margens externas da área neoplásica. Assim, a ressecção R0 completa não pode ser confirmada histologicamente. Informações adicionais histologicamente importantes, por ex. infiltração de vasos linfáticos ou infiltração submucosa pode ser perdida entre as amostras ressecadas devido a artefatos de coagulação ou pontes teciduais esquerdas. Além disso, a EMR parcial da neoplasia precoce no esôfago de Barrett está associada a uma alta taxa de recorrência, provavelmente devido a pequenos remanescentes de tecido neoplásico. Em contraste com a EMR, a técnica de dissecção endoscópica da submucosa (ESD) permite a ressecção em bloco mesmo de grandes lesões neoplásicas. Variações desse método têm sido cada vez mais utilizadas para vários tipos de neoplasia gastrointestinal precoce, principalmente em países asiáticos. No Japão, a ESD foi aprovada para o tratamento de casos selecionados de neoplasia gástrica e colorretal precoce como alternativa à cirurgia. Uma meta-análise recente de estudos controlados não randomizados mostrou que a ESD de tumores gastrointestinais iniciais é superior à EMR em termos de ressecção em bloco e taxas de ressecção curativa, mas é mais demorada e está associada a taxas mais altas de sangramento e perfuração . Algumas pequenas séries sobre ESD também foram relatadas em países ocidentais.

A tecnologia ESD assistida por jato de água (WESD) permite a injeção controlada por pressão de fluidos através da ponta de um HybridKnife® recentemente desenvolvido. Injeção submucosa, corte circunferencial e dissecação de lesões, bem como coagulação de fontes de sangramento podem ser realizados com o mesmo dispositivo sem a necessidade de trocar o instrumento. Essas opções devem acelerar o procedimento e podem aumentar sua segurança e eficácia. Ensaios experimentais em modelos suínos ex vivo e in vivo mostraram que a mucosa gastrointestinal de diferentes locais pode ser levantada com eficácia e segurança pela colocação suave do HybridKnife® na parede e injeção sem agulha de solução salina com pressões entre 30 - 70 bar. Nosso grupo relatou ressecção em bloco eficaz de áreas esofágicas em todos os 14 casos de um modelo suíno de Erlangen. Subseqüentemente, comparamos WESD com EMR de lesões pré-definidas da mucosa esofágica em porcos anestesiados em um estudo controlado randomizado. Os resultados demonstraram que o WESD obteve com mais frequência uma ressecção completa com um número significativamente menor de espécimes. O WESD não causou perfurações e os sangramentos puderam ser controlados endoscopicamente durante o procedimento.

Além disso, aplicamos o WESD para neoplasia gástrica precoce em um estudo prospectivo de centro único. Este estudo envolveu 29 pacientes consecutivos. Os resultados confirmaram as descobertas experimentais de que o WESD simplifica o procedimento ESD e pode ser realizado com eficácia e segurança. Repici et al. aplicaram a metodologia WESD para neoplasia colorretal maior que 3 cm de diâmetro. Além disso, este estudo clínico mostrou que o WESD é um método seguro e eficaz para fornecer ressecção em bloco e curativa de casos selecionados de lesões neoplásicas colorretais.

Além disso, relatamos recentemente sobre essa tecnologia em um primeiro ensaio clínico em WESD para neoplasia de Barrett precoce. Os resultados indicaram que o WESD pode ser realizado com segurança e eficácia no esôfago. Conseguiu a ressecção em bloco da neoplasia BE precoce em 27 de 30 pacientes. A taxa de ressecção histologicamente completa (R0) foi de 38,5%, maior do que a relatada anteriormente para EMR focal de BE-EAC. Discutimos que taxas mais altas podem ser esperadas no caso de lesões bem delineadas e definição de ressecção R0 como ressecção histologicamente completa de adenocarcinoma ou HGIN. Esta definição não consideraria LGIN nas margens laterais como ressecção incompleta, o que está de acordo com um estudo recente sobre ESD de neoplasia colorretal precoce. Possíveis remanescentes de LGIN parecem ser clinicamente irrelevantes porque não são considerados critérios de exclusão para RFA após a remoção endoscópica completa de HGIN ou EAC. A RFA é considerada a melhor técnica de ablação disponível para erradicação da mucosa BE residual após EMR focal. Por outro lado, a ressecção R0 de HGIN ou EAC é considerada importante porque uma avaliação histológica completa da amostra minimiza o risco de negligenciar critérios para estágios avançados do tumor (por exemplo, infiltração cancerosa de vasos linfáticos ou tecido submucoso) que estão relacionados com um risco aumentado de metástases linfonodais, exigindo assim uma cirurgia de grande porte. O risco de uma lesão mais avançada é aumentado em caroços ou nódulos visíveis que consistem em HGIN. Nesse contexto, deve-se considerar que há pouca concordância entre os observadores entre os patologistas na distinção entre HGD e adenocarcinoma intramucoso.

Portanto, o objetivo primário deste estudo é comparar a taxa de ressecção R0 de ESD e EMR para lesões visíveis de HGIN ou EAC. Os objetivos secundários estão relacionados à integridade da ressecção, segurança dos procedimentos, resultado a médio prazo e comparação de custos.