脳卒中の格差に対処するための医療イノベーションの発見 (DIADS) (DIADS)

カイザー パーマネント ノーザン カリフォルニア (KPNC) は、300 万人を超える登録者にサービスを提供しています。これは、サンフランシスコ ベイ エリア、サンタ ローザ、およびサクラメントの社会人口統計学的特徴を代表するものですが、非常に裕福な人々と非常に貧しい人々が過小評価されていることを除きます.78 KPNC は国内最大の非営利総合医療機関で、22 の病院と 44 の外来施設を持ち、この地域の人口の 30% をケアしています。 カリフォルニア州民の大多数は 4 つの大規模な病院ネットワークで管理されているため、KPNC システムは 167 プログラム ディレクター/主任研究者 (最終、最初、中間) のモデルです: Sidney, Stephen, MD, MPH PHS 398/2590 (Rev. 06/09) Page Continuation Format ページは、州内で普及しているケア システムです。 KPNC における効果的なシステム全体の介入は、州内の他の医療ネットワークで一般化および実行可能である可能性が高く、したがって、より広く国民に利益をもたらす可能性があります。 このプロジェクトはイースト ベイ サービス エリア (EBSA) に焦点を当てています。これは、HTN を持つアフリカ系アメリカ人の KPNC メンバーの約 3 分の 1 がこの地理的エリア内でケアを受けているためです。 フラッグシップのオークランド メディカル センターとリッチモンド メディカル センターの本拠地であるイースト ベイ地域は、アラメダ郡とコントラ コスタ郡西部の 12 の市と自治体で構成されています。 カイザー パーマネンテは 1945 年の設立以来、第二次世界大戦中にリッチモンドの造船所の労働者に前払いの医療サービスを提供することから始まり、革新をリードしてきました。 現在、リッチモンドとオークランドの医療センターには、約 700 人の医師と 5,600 人の従業員がおり、年間 25 万人以上のメンバーにサービスを提供しています。

Kaiser Permanente East Bay は、West Contra Costa メンバー向けのサービスを拡大しました。 リッチモンド メディカル センターからわずか 8 マイルの場所にある真新しいピノール メディカル オフィス ビルは、ピノール、エル ソブランテ、ヘラクレス、ロデオ、クロケットを含むイースト ベイ エリアのメンバーに便利なアクセスを提供します。

ピノール センターは、成人医療、家庭医療、小児科、産科/婦人科、放射線科、研究室、薬局、および健康教育を提供しています。 メンバーは緊急サービスについてはリッチモンド メディカル センターに行き、陣痛と分娩サービスについてはオークランド メディカル センターに行きます。 EBSA の 4 番目のメンバーはアラメダ医療センターで、内科、婦人科、小児科、薬局、およびメンバーのアウトリーチにサービスを提供しています。 KPNC をモデルとして使用すると、いくつかの大きな利点が得られます。 メンバーは通常、何年もプランに留まり、65 ～ 74 歳の加入者では 1 年で 94%、5 年で 84% の継続率があります。

電子医療データのソースは広範であり、操作が容易です。 それらを組み合わせて、制御されていない HTN 患者の電子登録簿を作成します (図 - 電子登録簿; 括弧内はデータの出典)。 次の情報は、電子カルテ (EMR) システムから入手できます。

• 訓練を受けた医療記録アナリストによってコード化された一次および二次診断と手順を含む入院退院の要約。
• すべての計画外入院の退院要約。
• 担当医師によってコード化された救急部門および外来患者の診断。
• 血圧測定を含むすべての外来記録。
• 放射線科医のレビューによって作成されたすべての放射線レポート。
• すべての主な健康問題のリストは、すべての治療医師によって生成され、頻繁に更新されます。
• すべての心電図の心臓専門医の解釈。
• すべての臨床検査研究からのレポート。
• すべての外来患者の処方箋と完了した入院薬の注文のリスト。

EMR データベースは広範に検証されており、組み合わせることで、多くの疾患の診断、併存疾患、転帰を正確に反映していることが示されています.79-81 KPNC の研究部門は、1971 年までさかのぼるすべての KPNC メンバーの死亡率データベースを維持しています。 死亡率データの主な情報源は、死亡者とその原因の登録簿を管理しているカリフォルニア州保健サービス局と、最近の死亡者の社会保障死亡率ファイルです。 最近、社会保障の死亡ファイルの有用性が失われたため、カリフォルニア州保健サービス局からより頻繁に (四半期ごとまたは半年ごとに) 更新を受けるように手配しました。月。 死亡率は、入院中に発生した場合、KPNC EMR からも評価されます。 「シェイク、ガラガラ、ロール」トライアルの名前は次のとおりです。1) 塩の習慣を「シェイク」する。 2) 現在の臨床 BP プロトコルの強度を「ガタガタ」させます。 3) 管理されたケア システムの外にあるコミュニティ クリニックに介入を適応させ、「展開」できるようにするという最終的な目標を持って介入を設計します。

無作為化 EBSA には 194 の PCP があり、191 のプロバイダーの患者パネルにアフリカ系アメリカ人がいます。

無作為化の単位は、パネルに黒人患者がいる EBSA (N=191) のプライマリ ケア プロバイダーになります。 他の3人のPCPは、アフリカ系アメリカ人の患者をパネルに追加した場合、後日研究に無作為化できます. すべての PCP は、3 つの腕のいずれかにランダム化されます。 可能な限り、試験の各アームで HTN を持つアフリカ系アメリカ人がほぼ同数になるように努めます (グループごとに予想される非制御 HTN で約 1896 年)。 これは、各臨床医のパネルで層別化された高血圧症の黒人患者を使用することによって達成されます。

強化された BP プロトコル介入では、これは品質改善の取り組みであるため、プロバイダー レベルで無作為化することで、BP が制御不能になった場合に HTN を持つすべてのアフリカ系アメリカ人患者を介入の対象にすることができます。 介入がアフリカ系アメリカ人のための積極的な HTN 管理に重点を置いた通常のケアモデルの延長であることを考えると、参加する意思があるかどうかを患者に尋ねる必要はありません。 私たちは、地元の治験審査委員会（IRB）からの介入に対するインフォームドコンセントの放棄を求め、IRB管理者から、放棄がIRBによって承認される可能性が高いとアドバイスされています.

この介入にすべてのアフリカ系アメリカ人を含めることができれば、調査結果の一般化可能性が高まります。 食事とライフスタイルのコーチング介入により、プロバイダーレベルで無作為化することで、制御されていない HTN を持つすべてのアフリカ系アメリカ人患者をこの介入に参加するよう招待することもできます. この介入の開発に使用された資料は KPNC 内で入手できますが、HTN に対する食事とライフスタイルの影響に関する正式なコーチング プログラムは現在存在しません。 この進行中の改善プロジェクトについて、資格のある患者に知らせる手紙をお送りします。 患者は、切手を貼った封筒を私たちに返送することで、研究をオプトアウトすることができます。 患者がオプトアウトしないことを選択した場合、研究スタッフが予定どおり登録について話し合うために患者に連絡します (図 - 研究図、上記)。 統計分析のセクションで詳述したように、2 年間にわたる研究の各アームに、制御されていない HTN を持つ約 1896 人の黒人が登録されると予想されます。 すべての PCP のランダム化プロセスは、KPNC DOR オフィス (カリフォルニア州オークランド) のプログラマーによって実行されます。