Обнаружение инноваций в области здравоохранения для устранения различий в заболеваемости инсультом (DIADS) (DIADS)

Kaiser Permanente Northern California (KPNC) обслуживает более 3 миллионов абитуриентов, представляющих социально-демографические характеристики района залива Сан-Франциско, Санта-Розы и Сакраменто, за исключением недостаточного представительства очень богатых и очень бедных78. KPNC является крупнейшей некоммерческой интегрированной организацией здравоохранения в стране с 22 больницами и 44 амбулаторными учреждениями и обслуживает 30% населения региона. Большинство калифорнийцев управляются в четырех крупных больничных сетях, поэтому система KPNC является моделью для 167 директоров программ/главных исследователей (последний, первый, средний): Сидни, Стивен, доктор медицины, магистр здравоохранения PHS 398/2590 (Rev. 06/09) Продолжение страницы Формат страницы Распространенная система ухода в государстве. Эффективное общесистемное вмешательство в KPNC, вероятно, будет распространено и осуществимо в других сетях здравоохранения в штате и, таким образом, может принести пользу населению в более широком смысле. Проект сосредоточен на зоне обслуживания Ист-Бэй (EBSA), потому что примерно одна треть афроамериканских членов KPNC с гипертонией получает помощь в этом географическом районе. Район Ист-Бэй, где расположены флагманский Медицинский центр Окленда и Медицинский центр Ричмонда, включает 12 городов и муниципалитетов в округе Аламеда и западной части округа Контра-Коста. С момента основания Kaiser Permanente в 1945 году эта некоммерческая организация занималась инновациями, начиная с предоплаченных медицинских услуг, которые предлагались рабочим ричмондской верфи во время Второй мировой войны. Сегодня в Медицинских центрах Ричмонда и Окленда работают около 700 врачей и 5600 сотрудников, которые ежегодно обслуживают более четверти миллиона участников.

Kaiser Permanente East Bay расширила свои услуги для участников West Contra Costa. Совершенно новое здание медицинского офиса Пинол, расположенное всего в восьми милях от Медицинского центра Ричмонда, предлагает удобный доступ для участников в районе Ист-Бэй, включая Пиноле, Эль-Собранте, Геркулес, Родео и Крокетт.

В центре Пиноле есть медицина для взрослых, семейная практика, педиатрия, акушерство/гинекология, радиология, лаборатория, аптека и санитарное просвещение. За неотложной помощью участники обращаются в Медицинский центр Ричмонда, а за родовспоможением — в Медицинский центр Окленда. Четвертым членом EBSA является Медицинский центр Аламеда, который предлагает услуги по внутренним болезням, гинекологии, педиатрии, фармацевтике и работе с членами. Использование KPNC в качестве модели дает несколько основных преимуществ. Участники, как правило, остаются в плане в течение многих лет, при этом 94 % удержания в течение 1 года и 84 % удержания в течение 5 лет среди участников в возрасте 65–74 лет.

Источники электронных медицинских данных обширны и ими легко манипулировать. Они будут объединены для создания электронного регистра пациентов с неконтролируемой АГ (рис. - Электронный регистр; источник данных указан в скобках). В системе электронных медицинских карт (ЭМК) доступна следующая информация:

• Выписки из стационара с первичными и вторичными диагнозами и процедурами, закодированные обученным аналитиком медицинских карт.
• Выписка о выписке из стационара для всех внеплановых госпитализаций.
• Постановления скорой помощи и амбулаторные диагнозы, кодированные лечащим врачом.
• Все амбулаторные записи, включая измерения АД.
• Все радиологические отчеты, созданные рецензирующими радиологами.
• Список всех основных проблем со здоровьем, составленный и часто обновляемый всеми лечащими врачами.
• Интерпретация кардиологом всех ЭКГ.
• Отчеты обо всех клинических лабораторных исследованиях.
• Список всех амбулаторно заполненных рецептов и завершенных стационарных заказов на лекарства.

Базы данных EMR прошли всестороннюю проверку и в совокупности показали, что они точно отражают ряд диагнозов заболеваний, сопутствующих заболеваний и исходов.79-81 Отдел исследований KPNC ведет базу данных о смертности всех членов KPNC, начиная с 1971 года. Основными источниками данных о смертности являются Департамент здравоохранения Калифорнии, который ведет реестр смертей и их причин, а также файлы о смертности социального обеспечения для более недавних смертей. В связи с недавней потерей полезности файлов о смертности социального обеспечения мы приняли меры к тому, чтобы получать более частые обновления (ежеквартально или раз в полгода) от Департамента здравоохранения штата Калифорния, чтобы наш файл о смертности оставался актуальным примерно до последних 6 лет. месяцы. Смертность также будет оцениваться по EMR KPNC, если она произойдет во время госпитализации. Испытание «Shake, Rattle and Roll» названо в честь: 1) «встряхнуть» привычку к соли; 2) «погремушка» интенсивности текущего клинического протокола АД; и 3) разрабатывать вмешательства с конечной целью адаптации и «развертывания» вмешательств в местных клиниках за пределами системы управляемого медицинского обслуживания.

Рандомизация В EBSA насчитывается 194 PCP, у 191 поставщика услуг есть афроамериканцы в панелях пациентов.

Единицей рандомизации будут поставщики первичной медико-санитарной помощи в EBSA (N = 191), в панелях которых есть чернокожие пациенты. Остальные 3 PCP могут быть рандомизированы для участия в исследовании позднее, если и когда они добавят афроамериканских пациентов в свои группы. Все PCP будут рандомизированы в одну из 3 групп. Насколько это возможно, мы будем стремиться к тому, чтобы в каждой группе исследования было примерно равное количество афроамериканцев с АГ (примерно 1896 человек с неконтролируемой АГ на группу). Это будет достигнуто за счет использования стратифицированных чернокожих пациентов с гипертонией в группе каждого врача.

Благодаря усиленному вмешательству по протоколу АД, поскольку оно направлено на улучшение качества, рандомизация на уровне поставщиков услуг позволит нацелить на вмешательство всех афроамериканских пациентов с АГ, если их АД когда-либо станет неконтролируемым. Нам не нужно будет спрашивать пациентов, готовы ли они участвовать, учитывая, что вмешательство является расширением обычной модели ухода с более интенсивным акцентом на агрессивное лечение АГ у афроамериканцев. Мы будем добиваться отказа от информированного согласия на вмешательство от нашего местного Институционального наблюдательного совета (IRB), и администратор IRB сообщил нам, что отказ, вероятно, будет одобрен IRB.

Возможность включить в это вмешательство всех афроамериканцев повысит обобщаемость результатов исследования. Благодаря вмешательству по обучению диете и образу жизни рандомизация на уровне поставщиков медицинских услуг также позволит нам пригласить всех афроамериканских пациентов с неконтролируемой АГ для участия в этом вмешательстве. Несмотря на то, что материалы, использованные при разработке этого вмешательства, доступны в KPNC, официальной коучинговой программы по влиянию диеты и образа жизни на АГ в настоящее время не существует. Мы разошлем письма, чтобы информировать подходящих пациентов об этом продолжающемся проекте улучшения. У пациентов будет возможность отказаться от участия в исследовании, вернув нам конверт с маркой. Если пациенты решат не отказываться от участия, то исследовательский персонал свяжется с ними, чтобы обсудить зачисление в соответствии с графиком (рисунок - схема исследования выше). Как подробно описано в разделе «Статистический анализ», мы ожидаем включения примерно 1896 чернокожих с неконтролируемой АГ в каждую группу исследования в течение 2-летнего периода. Процесс рандомизации всех PCP будет осуществляться программистом в офисе KPNC DOR (Окленд, Калифорния).