Innovaties in de gezondheidszorg ontdekken om verschillen in beroerte (DIADS) aan te pakken (DIADS)

Kaiser Permanente Northern California (KPNC) bedient een bevolking van meer dan 3 miljoen ingeschreven personen, representatief voor de sociaal-demografische kenmerken van de San Francisco Bay Area, Santa Rosa en Sacramento, met uitzondering van de ondervertegenwoordiging van de zeer rijken en zeer armen.78 KPNC is de grootste geïntegreerde gezondheidszorgorganisatie zonder winstoogmerk in het land, met 22 ziekenhuizen en 44 poliklinieken, en zorgt voor 30% van de bevolking in de regio. De meerderheid van de Californiërs wordt beheerd in vier grote ziekenhuisnetwerken, dus het KPNC-systeem is een model voor de 167 Program Director/Principal Investigator (Last, First, Middle): Sidney, Stephen, MD, MPH PHS 398/2590 (Rev. 06/09) Pagina Vervolg Formaat Pagina gangbaar systeem van zorg in de staat. Een effectieve systeembrede interventie in KPNC zou waarschijnlijk generaliseerbaar en haalbaar zijn in de andere zorgnetwerken in de staat en zou dus de bevolking in bredere zin ten goede kunnen komen. Het project richt zich op het East Bay Service Area (EBSA) omdat ongeveer een derde van de Afro-Amerikaanse KPNC-leden met HTN zorg krijgt binnen dit geografische gebied. Het East Bay-gebied, de thuisbasis van het vlaggenschip Oakland Medical Center en Richmond Medical Center, omvat 12 steden en gemeenten in de Alameda County en het westelijke deel van Contra Costa County. Vanaf de oprichting van Kaiser Permanente in 1945 heeft de non-profitorganisatie geleid met innovatie, te beginnen met de vooruitbetaalde gezondheidszorg die werd aangeboden aan scheepswerfarbeiders in Richmond tijdens de Tweede Wereldoorlog. Tegenwoordig zijn de medische centra van Richmond en Oakland de thuisbasis van ongeveer 700 artsen en 5.600 werknemers die jaarlijks meer dan een kwart miljoen leden bedienen.

Kaiser Permanente East Bay heeft haar diensten voor leden van West Contra Costa uitgebreid. Het gloednieuwe Pinole Medical Office Building, op slechts 13 km van het Richmond Medical Center, biedt gemakkelijk toegang tot leden in de East Bay Area, waaronder Pinole, El Sobrante, Hercules, Rodeo en Crockett.

Het Pinole-centrum biedt geneeskunde voor volwassenen, huisartsgeneeskunde, kindergeneeskunde, verloskunde/gynaecologie, radiologie, een laboratorium, een apotheek en gezondheidsvoorlichting. Voor hulpdiensten gaan leden naar het Richmond Medical Center en voor arbeids- en bezorgdiensten het Oakland Medical Center. Het vierde lid van de EBSA is het Alameda Medical Center dat diensten aanbiedt op het gebied van interne geneeskunde, gynaecologie, kindergeneeskunde, farmacie en outreach voor leden. Het gebruik van KPNC als model biedt een aantal grote voordelen. Leden blijven over het algemeen vele jaren in het plan, met 94% retentie na 1 jaar en 84% retentie na 5 jaar onder ingeschrevenen van 65-74 jaar oud.

Bronnen van elektronische medische gegevens zijn omvangrijk en gemakkelijk te manipuleren. Ze zullen worden gecombineerd om een ​​elektronisch register te produceren van patiënten met ongecontroleerde HTN (Figuur - Elektronisch register; gegevensbron tussen haakjes). De volgende informatie is beschikbaar via het elektronisch medisch dossier (EMR)-systeem:

• Uittreksels voor ziekenhuisontslag met primaire en secundaire diagnoses en procedures gecodeerd door een getrainde analist van medische dossiers.
• Uittreksels voor ziekenhuisontslag voor alle ziekenhuisopnames buiten het plan om.
• Spoedeisende hulp en poliklinische diagnoses gecodeerd door de behandelend arts.
• Alle poliklinische dossiers inclusief bloeddrukmetingen.
• Alle radiologierapporten gegenereerd door beoordelende radiologen.
• Lijst van alle belangrijke gezondheidsproblemen die worden gegenereerd en regelmatig worden bijgewerkt door alle behandelende artsen.
• Cardiologische interpretaties van alle ECG's.
• Rapporten van alle klinische laboratoriumonderzoeken.
• Lijst van alle poliklinisch ingevulde recepten en voltooide intramurale medicatiebestellingen.

De EMR-databases zijn uitgebreid gevalideerd en in combinatie is aangetoond dat ze nauwkeurig een aantal ziektediagnoses, comorbiditeiten en uitkomsten weergeven.79-81 De KPNC Division of Research houdt een mortaliteitsdatabase bij voor alle KPNC-leden die teruggaat tot 1971. De belangrijkste bronnen van sterftegegevens zijn het California Department of Health Services, dat een register bijhoudt van sterfgevallen en hun oorzaken, en de sterftedossiers van de sociale zekerheid voor recentere sterfgevallen. Met het recente verlies van het nut van de sterftedossiers van de sociale zekerheid, hebben we regelingen getroffen om frequentere updates (driemaandelijks of halfjaarlijks) te krijgen van het California Department of Health Services, zodat ons sterftedossier actueel zal zijn tot ongeveer de afgelopen 6 maanden. Sterfte zal ook worden beoordeeld vanuit het KPNC EMR als deze zich voordoet tijdens een ziekenhuisopname. De "Shake, Rattle and Roll" -proef is genoemd naar: 1) "schud" de zoutgewoonte; 2) "ratel" de intensiteit van het huidige klinische BP-protocol; en 3) de interventies ontwerpen met als uiteindelijk doel de interventies aan te passen en uit te rollen naar gemeenschapsklinieken buiten het beheerde zorgsysteem om.

Randomisatie Er zijn 194 PCP's in de EBSA met 191 zorgverleners met Afro-Amerikanen in hun patiëntenpanels.

De eenheid van randomisatie zijn de eerstelijnszorgverleners in de EBSA (N=191) die zwarte patiënten in hun panel hebben. De andere 3 PCP's kunnen op een later tijdstip in de studie worden gerandomiseerd als en wanneer ze Afro-Amerikaanse patiënten aan hun panels toevoegen. Alle PCP's worden gerandomiseerd naar een van de 3 armen. Voor zover mogelijk zullen we ernaar streven om een ​​ongeveer gelijk aantal Afro-Amerikanen met HTN in elke tak van het onderzoek te hebben (ongeveer 1896 met ongecontroleerde HTN verwacht per groep). Dit zal worden bereikt door gebruik te maken van gestratificeerde zwarte patiënten met hypertensie in het panel van elk clinicus.

Met de geïntensiveerde BP-protocolinterventie, omdat het een poging is om de kwaliteit te verbeteren, zal randomisatie op het niveau van de zorgverlener het mogelijk maken dat alle Afro-Amerikaanse patiënten met HTN het doelwit worden van de interventie, mocht hun BP ooit ongecontroleerd worden. We hoeven patiënten niet te vragen of ze bereid zijn deel te nemen, aangezien de interventie een uitbreiding is van het gebruikelijke zorgmodel met een intensievere focus op agressieve HTN-behandeling voor Afro-Amerikanen. We zullen een verklaring van afstand van geïnformeerde toestemming voor de tussenkomst vragen aan onze lokale Institutional Review Board (IRB) en zijn door de IRB-beheerder geïnformeerd dat de verklaring van afstand waarschijnlijk zal worden goedgekeurd door de IRB.

Door alle Afro-Amerikanen bij deze interventie te kunnen betrekken, wordt de generaliseerbaarheid van de onderzoeksresultaten vergroot. Met de interventie voor dieet- en leefstijlcoaching kunnen we door randomisatie op providerniveau ook alle Afro-Amerikaanse patiënten met ongecontroleerde HTN uitnodigen om deel te nemen aan deze interventie. Hoewel de materialen die worden gebruikt bij het ontwikkelen van deze interventie beschikbaar zijn binnen KPNC, bestaat er momenteel geen formeel coachingprogramma voor effecten op voeding en levensstijl op HTN. We zullen brieven sturen om in aanmerking komende patiënten te informeren over dit lopende verbeteringsproject. De patiënten hebben de mogelijkheid om zich af te melden voor het onderzoek door een gefrankeerde envelop naar ons terug te sturen. Als de patiënten ervoor kiezen om zich niet af te melden, zal een onderzoeksteam contact met hen opnemen om de inschrijving te bespreken zoals gepland (Figuur - studieschema, hierboven). Zoals beschreven in de sectie Statistische analyse, verwachten we de inschrijving van ongeveer 1896 zwarten met ongecontroleerde HTN in elke tak van het onderzoek, verspreid over een periode van 2 jaar. Het randomisatieproces van alle PCP's zal worden uitgevoerd door een programmeur op de KPNC DOR-kantoren (Oakland, CA).