Odkrywanie innowacji w opiece zdrowotnej w celu rozwiązania problemu różnic w udarze mózgu (DIADS) (DIADS)

Kaiser Permanente Northern California (KPNC) obsługuje populację liczącą ponad 3 miliony zarejestrowanych osób, reprezentujących cechy społeczno-demograficzne obszaru Zatoki San Francisco, Santa Rosa i Sacramento, z wyjątkiem niedostatecznej reprezentacji bardzo bogatych i bardzo biednych.78 KPNC to największa zintegrowana organizacja opieki zdrowotnej non-profit w kraju, posiadająca 22 szpitale i 44 placówki ambulatoryjne, która opiekuje się 30% populacji regionu. Większość Kalifornijczyków jest zarządzana w czterech dużych sieciach szpitalnych, więc system KPNC jest modelem dla 167 Dyrektora Programu/Głównego Badacza (Ostatni, Pierwszy, Środkowy): Sidney, Stephen, MD, MPH PHS 398/2590 (Rev. 06/09) Strona Kontynuacja Format Strona dominujący system opieki w państwie. Skuteczna ogólnosystemowa interwencja w KPNC byłaby prawdopodobnie możliwa do uogólnienia i wykonalna w innych sieciach opieki zdrowotnej w państwie, a zatem mogłaby przynieść szersze korzyści ludności. Projekt koncentruje się na East Bay Service Area (EBSA), ponieważ około jedna trzecia afroamerykańskich członków KPNC z HTN otrzymuje opiekę na tym obszarze geograficznym. Obszar East Bay, siedziba flagowego Oakland Medical Center i Richmond Medical Center, obejmuje 12 miast i gmin w hrabstwie Alameda i zachodniej części hrabstwa Contra Costa. Od powstania Kaiser Permanente w 1945 roku, organizacja non-profit przoduje w innowacjach, poczynając od przedpłaconych usług opieki zdrowotnej oferowanych pracownikom stoczni Richmond podczas II wojny światowej. Obecnie centra medyczne Richmond i Oakland są domem dla około 700 lekarzy i 5600 pracowników, którzy obsługują ponad ćwierć miliona członków rocznie.

Kaiser Permanente East Bay rozszerzył swoje usługi dla członków West Contra Costa. Zupełnie nowy budynek Pinole Medical Office Building, zaledwie osiem mil od Richmond Medical Center, oferuje wygodny dostęp do członków w rejonie East Bay, który obejmuje Pinole, El Sobrante, Hercules, Rodeo i Crockett.

Centrum Pinole zapewnia medycynę dla dorosłych, praktykę rodzinną, pediatrię, położnictwo/ginekologię, radiologię, laboratorium, aptekę i edukację zdrowotną. W przypadku pogotowia członkowie udają się do Richmond Medical Center, a w przypadku usług związanych z porodem i porodem do Oakland Medical Center. Czwartym członkiem EBSA jest Centrum Medyczne Alameda, które oferuje usługi w zakresie chorób wewnętrznych, ginekologii, pediatrii, farmacji i pomocy dla członków. Korzystanie z KPNC jako modelu ma kilka głównych zalet. Członkowie na ogół pozostają w planie przez wiele lat, z 94% retencją po 1 roku i 84% retencją po 5 latach wśród zarejestrowanych osób w wieku 65-74 lat.

Źródła elektronicznych danych medycznych są rozległe i łatwe do manipulowania. Zostaną one połączone w celu utworzenia elektronicznego rejestru pacjentów z niekontrolowanym HTN (ryc. Rejestr elektroniczny; źródło danych w nawiasach). Z systemu elektronicznej dokumentacji medycznej (EMR) dostępne są następujące informacje:

• Abstrakty wypisów ze szpitala z podstawowymi i drugorzędnymi diagnozami i procedurami zakodowanymi przez wyszkolonego analityka dokumentacji medycznej.
• Streszczenie wypisu ze szpitala dla wszystkich przyjęć do szpitala poza planem.
• Diagnozy izby przyjęć i ambulatoryjne kodowane przez lekarza prowadzącego.
• Wszystkie zapisy pacjentów ambulatoryjnych, w tym pomiary BP.
• Wszystkie raporty radiologiczne generowane przez recenzentów radiologów.
• Lista wszystkich głównych problemów zdrowotnych generowanych i często aktualizowana przez wszystkich lekarzy prowadzących.
• Interpretacje kardiologiczne wszystkich zapisów EKG.
• Raporty ze wszystkich klinicznych badań laboratoryjnych.
• Lista wszystkich zrealizowanych recept ambulatoryjnych i zrealizowanych zamówień na leki szpitalne.

Bazy danych EMR zostały szeroko zweryfikowane i wykazano, że w połączeniu dokładnie odzwierciedlają szereg rozpoznań chorób, chorób współistniejących i wyników.79-81 KPNC Division of Research prowadzi bazę danych śmiertelności wszystkich członków KPNC od 1971 roku. Głównymi źródłami danych dotyczących śmiertelności są Kalifornijski Departament Usług Zdrowotnych, który prowadzi rejestr zgonów i ich przyczyn, oraz akta dotyczące śmiertelności z Ubezpieczeń Społecznych dotyczące ostatnich zgonów. W związku z niedawną utratą przydatności akt śmiertelności z Ubezpieczeń Społecznych, poczyniliśmy przygotowania do częstszych aktualizacji (kwartalnych lub półrocznych) z Kalifornijskiego Departamentu Usług Zdrowotnych, tak aby nasza kartoteka śmiertelności była aktualna do mniej więcej ostatnich 6 miesiące. Śmiertelność zostanie również oceniona na podstawie KPNC EMR, jeśli wystąpią one podczas hospitalizacji. Nazwa próby „Wstrząśnij, grzechocz i przeturlaj” pochodzi od: 1) „wstrząśnij” nawykiem soli; 2) „grzechotać” intensywność obecnego klinicznego protokołu BP; oraz 3) zaprojektować interwencje, których ostatecznym celem jest możliwość dostosowania i „wdrożenia” interwencji w klinikach społecznościowych poza systemem opieki zarządzanej.

Randomizacja W EBSA jest 194 PCP, a 191 dostawców ma Afroamerykanów w swoich panelach pacjentów.

Jednostką randomizacji będą dostawcy podstawowej opieki zdrowotnej w EBSA (N=191), którzy mają czarnych pacjentów w swoich panelach. Pozostałych 3 PCP można losowo włączyć do badania w późniejszym terminie, jeśli i kiedy dodadzą pacjentów Afroamerykanów do swoich paneli. Wszyscy PCP zostaną losowo przydzieleni do jednej z 3 grup. W miarę możliwości będziemy dążyć do uzyskania w przybliżeniu równej liczby Afroamerykanów z HTN w każdej grupie badania (około 1896 z niekontrolowanym HTN na grupę). Zostanie to osiągnięte poprzez wykorzystanie stratyfikowanych czarnych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym w panelu każdego klinicysty.

Dzięki zintensyfikowanej interwencji protokołu BP, ponieważ jest to wysiłek zmierzający do poprawy jakości, randomizacja na poziomie świadczeniodawcy pozwoli na objęcie interwencją wszystkich Afroamerykanów z HTN, jeśli ich BP kiedykolwiek stanie się niekontrolowane. Nie będziemy musieli pytać pacjentów, czy są chętni do udziału, ponieważ interwencja jest rozszerzeniem zwykłego modelu opieki z większym naciskiem na agresywne leczenie HTN u Afroamerykanów. Będziemy starać się o zrzeczenie się świadomej zgody na interwencję od naszej lokalnej Instytucjonalnej Komisji Rewizyjnej (IRB) i zostaliśmy poinformowani przez administratora IRB, że zrzeczenie się prawdopodobnie zostanie zatwierdzone przez IRB.

Możliwość włączenia wszystkich Afroamerykanów w tę interwencję zwiększy możliwość uogólnienia wyników badań. Dzięki interwencji coachingowej dotyczącej diety i stylu życia, randomizacja na poziomie świadczeniodawcy pozwoli nam również zaprosić wszystkich Afroamerykanów z niekontrolowanym HTN do udziału w tej interwencji. Chociaż materiały użyte do opracowania tej interwencji są dostępne w ramach KPNC, formalny program coachingu dotyczący wpływu diety i stylu życia na HTN obecnie nie istnieje. Wyślemy listy, aby poinformować kwalifikujących się pacjentów o tym trwającym projekcie poprawy. Pacjenci będą mieli możliwość rezygnacji z badania poprzez odesłanie nam koperty ze znaczkiem. Jeśli pacjenci zdecydują się nie rezygnować, personel badawczy skontaktuje się z nimi w celu omówienia rejestracji zgodnie z planem (Rysunek — diagram badania, powyżej). Jak wyszczególniono w sekcji analizy statystycznej, przewidujemy włączenie około 1896 osób rasy czarnej z niekontrolowanym HTN do każdej grupy badania rozłożonej na okres 2 lat. Proces randomizacji wszystkich PCP zostanie przeprowadzony przez programistę w biurach KPNC DOR (Oakland, CA).