Entdeckung von Innovationen im Gesundheitswesen zur Beseitigung von Unterschieden bei Schlaganfällen (DIADS) (DIADS)

Kaiser Permanente Northern California (KPNC) bedient eine Bevölkerung von über 3 Millionen Eingeschriebenen, die repräsentativ für die soziodemografischen Merkmale der San Francisco Bay Area, Santa Rosa und Sacramento sind, mit Ausnahme der Unterrepräsentation der sehr Reichen und der sehr Armen.78 KPNC ist die größte gemeinnützige integrierte Gesundheitsorganisation des Landes mit 22 Krankenhäusern und 44 ambulanten Einrichtungen und versorgt 30 % der Bevölkerung in der Region. Die Mehrheit der Kalifornier wird in vier großen Krankenhausnetzwerken verwaltet, daher ist das KPNC-System ein Modell für den 167 Programmdirektor/Hauptprüfarzt (letzter, erster, mittlerer): Sidney, Stephen, MD, MPH PHS 398/2590 (Rev. 06/09) Seitenfortsetzung Format Seite vorherrschendes Versorgungssystem im Land. Eine wirksame systemweite Intervention bei KPNC wäre wahrscheinlich verallgemeinerbar und in den anderen Gesundheitsnetzen des Staates durchführbar und könnte somit der Bevölkerung auf breiterer Basis zugute kommen. Das Projekt konzentriert sich auf das East Bay Service Area (EBSA), da ungefähr ein Drittel der afroamerikanischen KPNC-Mitglieder mit HTN in diesem geografischen Gebiet versorgt werden. Das East Bay-Gebiet, Heimat des Flaggschiffs Oakland Medical Center und des Richmond Medical Center, umfasst 12 Städte und Gemeinden im Alameda County und im westlichen Teil des Contra Costa County. Seit der Gründung von Kaiser Permanente im Jahr 1945 ist die gemeinnützige Organisation mit Innovationen führend, beginnend mit ihren vorausbezahlten Gesundheitsdiensten, die Werftarbeitern in Richmond während des Zweiten Weltkriegs angeboten wurden. Heute beherbergen die Richmond und Oakland Medical Center etwa 700 Ärzte und 5.600 Angestellte, die jährlich über eine Viertelmillion Mitglieder betreuen.

Kaiser Permanente East Bay hat seine Dienstleistungen für Mitglieder von West Contra Costa erweitert. Das brandneue Pinole Medical Office Building, nur 13 km vom Richmond Medical Center entfernt, bietet Mitgliedern in der East Bay Area, zu der Pinole, El Sobrante, Hercules, Rodeo und Crockett gehören, bequemen Zugang.

Das Pinole-Zentrum bietet Erwachsenenmedizin, Hausarztpraxis, Pädiatrie, Geburtshilfe/Gynäkologie, Radiologie, ein Labor, eine Apotheke und Gesundheitserziehung. Für Notdienste wenden sich Mitglieder an das Richmond Medical Center und für Arbeits- und Lieferdienste an das Oakland Medical Center. Das vierte Mitglied der EBSA ist das Alameda Medical Center, das Dienstleistungen für Innere Medizin, Gynäkologie, Pädiatrie, Pharmazie und Mitgliederbetreuung anbietet. Die Verwendung von KPNC als Modell bietet mehrere große Vorteile. Mitglieder bleiben im Allgemeinen viele Jahre im Plan, mit 94 % Bindung nach 1 Jahr und 84 % Bindung nach 5 Jahren unter den 65- bis 74-Jährigen.

Die Quellen elektronischer medizinischer Daten sind umfangreich und leicht zu manipulieren. Sie werden kombiniert, um ein elektronisches Register von Patienten mit unkontrollierter HTN zu erstellen (Abbildung – Elektronisches Register; Datenquelle in Klammern). Die folgenden Informationen sind aus dem System der elektronischen Krankenakte (EMR) verfügbar:

• Zusammenfassungen der stationären Entlassung mit primären und sekundären Diagnosen und Verfahren, die von einem ausgebildeten Analytiker für Krankenakten kodiert wurden.
• Auszüge aus der stationären Entlassung für alle außerplanmäßigen Krankenhauseinweisungen.
• Notaufnahme- und ambulante Diagnosen, die vom behandelnden Arzt kodiert werden.
• Alle ambulanten Aufzeichnungen einschließlich Blutdruckmessungen.
• Alle radiologischen Berichte, die von begutachteten Radiologen erstellt wurden.
• Liste aller wichtigen Gesundheitsprobleme, die von allen behandelnden Ärzten generiert und häufig aktualisiert werden.
• Kardiologische Interpretationen aller EKGs.
• Berichte aus allen klinischen Laborstudien.
• Auflistung aller ambulant ausgestellten Rezepte und abgeschlossenen stationären Arzneimittelbestellungen.

Die EMR-Datenbanken wurden ausgiebig validiert und haben in Kombination gezeigt, dass sie eine Reihe von Krankheitsdiagnosen, Komorbiditäten und Ergebnissen genau widerspiegeln.79-81 Die KPNC-Forschungsabteilung führt eine Sterblichkeitsdatenbank für alle KPNC-Mitglieder, die bis ins Jahr 1971 zurückreicht. Die Hauptquellen für Sterblichkeitsdaten sind das kalifornische Gesundheitsministerium, das ein Verzeichnis der Todesfälle und ihrer Ursachen führt, sowie Sterblichkeitsakten der Sozialversicherung für neuere Todesfälle. Mit dem kürzlichen Verlust der Nützlichkeit der Sterblichkeitsdateien der Sozialversicherung haben wir Vorkehrungen getroffen, um häufigere Aktualisierungen (vierteljährlich oder halbjährlich) vom kalifornischen Gesundheitsministerium zu erhalten, damit unsere Sterblichkeitsdatei bis etwa nach 6 Uhr aktuell ist Monate. Die Sterblichkeit wird auch anhand der EMR von KPNC beurteilt, wenn sie während eines Krankenhausaufenthalts auftritt. Der „Shake, Rattle and Roll“-Versuch ist benannt nach: 1) „Schütteln“ der Salzgewohnheit; 2) die Intensität des aktuellen klinischen BP-Protokolls "rasseln" lassen; und 3) die Interventionen mit dem ultimativen Ziel entwerfen, die Interventionen an Gemeinschaftskliniken außerhalb des Managed-Care-Systems anpassen und „ausrollen“ zu können.

Randomisierung Es gibt 194 PCPs in der EBSA, wobei 191 Anbieter Afroamerikaner in ihren Patientenpanels haben.

Die Randomisierungseinheit sind die Primärversorger in der EBSA (N = 191), die schwarze Patienten in ihren Gremien haben. Die anderen 3 PCPs können zu einem späteren Zeitpunkt in die Studie randomisiert werden, wenn sie afroamerikanische Patienten in ihre Panels aufnehmen. Alle PCPs werden einem der 3 Arme randomisiert. Wir werden uns bemühen, so weit wie möglich eine ungefähr gleiche Anzahl von Afroamerikanern mit HTN in jedem Arm der Studie zu haben (ungefähr 1896 mit unkontrollierter HTN pro Gruppe erwartet). Dies wird erreicht, indem stratifizierte schwarze Patienten mit Bluthochdruck in das Gremium jedes Klinikers aufgenommen werden.

Da es sich um eine Qualitätsverbesserungsbemühung handelt, ermöglicht die Randomisierung auf Anbieterebene bei der intensivierten BP-Protokollintervention, dass alle afroamerikanischen Patienten mit HTN für die Intervention ausgewählt werden, falls ihr BP jemals unkontrolliert wird. Wir müssen die Patienten nicht fragen, ob sie zur Teilnahme bereit sind, da die Intervention eine Erweiterung des üblichen Behandlungsmodells mit einem intensiveren Fokus auf das aggressive HTN-Management für Afroamerikaner ist. Wir werden bei unserem örtlichen Institutional Review Board (IRB) einen Verzicht auf Einverständniserklärung für die Intervention einholen und wurden vom IRB-Administrator darauf hingewiesen, dass der Verzicht wahrscheinlich vom IRB genehmigt wird.

Die Möglichkeit, alle Afroamerikaner in diese Intervention einzubeziehen, wird die Generalisierbarkeit der Studienergebnisse erhöhen. Bei der Ernährungs- und Lebensstil-Coaching-Intervention wird es uns die Randomisierung auf Anbieterebene auch ermöglichen, alle afroamerikanischen Patienten mit unkontrollierter HTN zur Teilnahme an dieser Intervention einzuladen. Obwohl die Materialien, die bei der Entwicklung dieser Intervention verwendet wurden, innerhalb von KPNC verfügbar sind, existiert derzeit kein formelles Coaching-Programm für die Auswirkungen von Ernährung und Lebensstil auf HTN. Wir werden Briefe versenden, um berechtigte Patienten über dieses laufende Verbesserungsprojekt zu informieren. Die Patienten haben die Möglichkeit, sich von der Studie abzumelden, indem sie einen frankierten Rückumschlag an uns zurücksenden. Wenn sich die Patienten gegen eine Abmeldung entscheiden, wird sich ein Forschungspersonal mit ihnen in Verbindung setzen, um die geplante Aufnahme zu besprechen (Abbildung – Studiendiagramm oben). Wie im Abschnitt „Statistische Analyse“ detailliert beschrieben, rechnen wir mit der Aufnahme von etwa 1896 Schwarzen mit unkontrollierter HTN in jeden Arm der Studie, verteilt über einen Zeitraum von 2 Jahren. Der Randomisierungsprozess aller PCPs wird von einem Programmierer in den Büros von KPNC DOR (Oakland, CA) durchgeführt.