Oppdage helseinnovasjoner for å adressere forskjeller i hjerneslag (DIADS) (DIADS)

Kaiser Permanente Northern California (KPNC) betjener en befolkning på over 3 millioner påmeldte, representativt for de sosiodemografiske egenskapene til San Francisco Bay Area, Santa Rosa og Sacramento bortsett fra underrepresentasjon av de svært rike og svært fattige.78 KPNC er den største ideelle integrerte helseorganisasjonen i landet, med 22 sykehus og 44 polikliniske fasiliteter, og tar seg av 30% av befolkningen i regionen. Flertallet av kaliforniere administreres i fire store sykehusnettverk, så KPNC-systemet er en modell for 167 programdirektør/hovedetterforsker (siste, første, midt): Sidney, Stephen, MD, MPH PHS 398/2590 (Rev. 06/09) Side Fortsettelse Format Side utbredt omsorgssystem i staten. En effektiv systemomfattende intervensjon i KPNC vil sannsynligvis være generaliserbar og gjennomførbar i de andre helsenettverkene i staten, og kan dermed være til fordel for befolkningen bredere. Prosjektet fokuserer på East Bay Service Area (EBSA) fordi omtrent en tredjedel av afroamerikanske KPNC-medlemmer med HTN mottar omsorg innenfor dette geografiske området. East Bay-området, hjemmet til flaggskipet Oakland Medical Center og Richmond Medical Center, omfatter 12 byer og kommuner innenfor Alameda County og den vestlige delen av Contra Costa County. Fra Kaiser Permanentes oppstart i 1945 har den ideelle organisasjonen ledet med innovasjon, og begynte med sine forhåndsbetalte helsetjenester som ble tilbudt Richmond verftsarbeidere under andre verdenskrig. I dag er Richmond og Oakland Medical Centers hjem til rundt 700 leger og 5600 ansatte som betjener over en kvart million medlemmer årlig.

Kaiser Permanente East Bay har utvidet sine tjenester for West Contra Costa-medlemmer. Den splitter nye Pinole Medical Office Building, bare åtte miles fra Richmond Medical Center, tilbyr praktisk tilgang til medlemmer i East Bay Area, som inkluderer Pinole, El Sobrante, Hercules, Rodeo og Crockett.

Pinole-senteret tilbyr voksenmedisin, familiepraksis, pediatri, obstetrikk/gynekologi, radiologi, et laboratorium, et apotek og helseutdanning. For nødtjenester går medlemmene til Richmond Medical Center, og for arbeids- og leveringstjenester, Oakland Medical Center. Det fjerde medlemmet av EBSA er Alameda Medical Center som tilbyr tjenester for indremedisin, gynekologi, pediatri, apotek og medlemsoppsøking. Å bruke KPNC som modell gir flere store fordeler. Medlemmer forblir generelt i planen i mange år, med 94% oppbevaring ved 1 år og 84% oppbevaring ved 5 år blant påmeldte 65-74 år.

Kilder til elektroniske medisinske data er omfattende og enkle å manipulere. De vil bli kombinert for å produsere et elektronisk register over pasienter med ukontrollert HTN (Figur - Elektronisk register; datakilde oppgitt i parentes). Følgende informasjon er tilgjengelig fra elektronisk journalsystem (EMR):

• Innholdsutskrivningsabstrakt med primære og sekundære diagnoser og prosedyrer kodet av en utdannet journalanalytiker.
• Utskrivningsabstrakt for alle sykehusinnleggelser utenfor planen.
• Akuttmottak og polikliniske diagnoser kodet av behandlende lege.
• Alle polikliniske journaler inkludert BP-målinger.
• Alle røntgenrapporter generert av gjennomgang av radiologer.
• Liste over alle større helseproblemer generert og ofte oppdatert av alle behandlende leger.
• Kardiologtolkninger av alle EKG.
• Rapporter fra alle kliniske laboratoriestudier.
• Liste over alle polikliniske fylte resepter og fullførte ordinære medisinbestillinger.

EMR-databasene har blitt omfattende validert og har i kombinasjon vist seg å reflektere en rekke sykdomsdiagnoser, komorbiditeter og utfall nøyaktig.79-81 KPNC-avdelingen for forskning opprettholder en dødelighetsdatabase for alle KPNC-medlemmer som dateres tilbake til 1971. De primære kildene til dødelighetsdata er California Department of Health Services, som opprettholder et register over dødsfall og deres årsaker, og Social Security-dødelighetsfiler for nyere dødsfall. Med det nylige tapet av nytteverdien av dødelighetsfilene for sosial sikkerhet, har vi laget ordninger for å ha hyppigere oppdateringer (kvartalsvis eller halvårlig) fra California Department of Health Services, slik at vår dødelighetsfil vil være oppdatert frem til de siste 6. måneder. Dødeligheten vil også bli vurdert fra KPNC EMR hvis de oppstår under en sykehusinnleggelse. "Shake, Rattle and Roll"-prøven er oppkalt etter: 1) "riste" saltvanen; 2) "rasle" intensiteten til den gjeldende kliniske BP-protokollen; og 3) designe intervensjonene med det endelige målet om å kunne tilpasse og "rulle ut" intervensjonene til samfunnsklinikker utenfor det administrerte omsorgssystemet.

Randomisering Det er 194 PCP i EBSA med 191 tilbydere som har afroamerikanere i pasientpanelene sine.

Enheten for randomisering vil være de primære omsorgsleverandørene i EBSA (N=191) som har svarte pasienter i panelene sine. De andre 3 PCP-ene kan randomiseres inn i studien på et senere tidspunkt hvis og når de legger til afroamerikanske pasienter til panelene sine. Alle PCP-er vil bli randomisert til en av de 3 armene. I den grad det er mulig vil vi tilstrebe å ha et tilnærmet likt antall afroamerikanere med HTN i hver del av forsøket (ca. 1896 med ukontrollert HTN forventet per gruppe). Dette vil bli oppnådd ved å bruke stratifiserte svarte pasienter med hypertensjon i hver klinikers panel.

Med den intensiverte BP-protokollintervensjonen, fordi det er en kvalitetsforbedringsinnsats, vil randomisering på leverandørnivå gjøre det mulig for alle afroamerikanske pasienter med HTN å bli målrettet for intervensjonen dersom deres BP noen gang skulle bli ukontrollert. Vi vil ikke trenge å spørre pasienter om de er villige til å delta siden intervensjonen er en utvidelse av den vanlige omsorgsmodellen med mer intensivt fokus på aggressiv HTN-behandling for afroamerikanere. Vi vil søke fraskrivelse av informert samtykke for intervensjonen fra vårt lokale institusjonelle vurderingsråd (IRB) og har blitt informert av IRB-administratoren om at fraskrivelsen sannsynligvis vil bli godkjent av IRB.

Å kunne inkludere alle afroamerikanere i denne intervensjonen vil øke generaliserbarheten til studiefunnene. Med diett- og livsstilscoaching-intervensjonen vil randomisering på leverandørnivå også tillate oss å invitere alle afroamerikanske pasienter med ukontrollert HTN til å delta i denne intervensjonen. Selv om materialene som brukes i utviklingen av denne intervensjonen er tilgjengelige i KPNC, er et formelt coachingprogram for kosthold og livsstilseffekter på HTN foreløpig ikke-eksisterende. Vi vil sende ut brev for å informere kvalifiserte pasienter om dette pågående forbedringsprosjektet. Pasientene vil ha mulighet til å velge bort studien ved å returnere en frimerket konvolutt til oss. Hvis pasientene velger å ikke melde seg ut, vil en forskningsstab kontakte dem for å diskutere påmelding som planlagt (Figur - studiediagram, ovenfor). Som beskrevet i avsnittet om statistisk analyse forventer vi påmelding av omtrent 1896 svarte med ukontrollert HTN til hver arm av studien spredt over en 2-års periode. Randomiseringsprosessen av alle PCP-er vil bli utført av en programmerer ved KPNC DOR-kontorene (Oakland, CA).