Alla scoperta di innovazioni sanitarie per affrontare le disparità nell'ictus (DIADS) (DIADS)

Kaiser Permanente Northern California (KPNC) serve una popolazione di oltre 3 milioni di iscritti, rappresentativa delle caratteristiche socio-demografiche della San Francisco Bay Area, Santa Rosa e Sacramento, fatta eccezione per la sottorappresentazione dei molto ricchi e dei molto poveri.78 KPNC è la più grande organizzazione sanitaria integrata senza scopo di lucro del paese, con 22 ospedali e 44 strutture ambulatoriali, e si prende cura del 30% della popolazione della regione. La maggior parte dei californiani è gestita in quattro grandi reti ospedaliere, quindi il sistema KPNC è un modello per il 167 Program Director/Principal Investigator (Last, First, Middle): Sidney, Stephen, MD, MPH PHS 398/2590 (Rev. 06/09) Pagina Continua Formato Pagina sistema di cura prevalente nello stato. Un intervento efficace a livello di sistema in KPNC sarebbe probabilmente generalizzabile e fattibile nelle altre reti sanitarie dello Stato e, quindi, potrebbe beneficiare la popolazione in modo più ampio. Il progetto si concentra sull'East Bay Service Area (EBSA) perché circa un terzo dei membri KPNC afroamericani con HTN riceve cure all'interno di quest'area geografica. L'area di East Bay, sede dell'ammiraglia Oakland Medical Center e del Richmond Medical Center, comprende 12 città e comuni all'interno della contea di Alameda e della parte occidentale della contea di Contra Costa. Dall'inizio di Kaiser Permanente nel 1945, l'organizzazione senza scopo di lucro ha guidato l'innovazione, a cominciare dai suoi servizi di assistenza sanitaria prepagati offerti ai lavoratori del cantiere navale di Richmond durante la seconda guerra mondiale. Oggi, i centri medici di Richmond e Oakland ospitano circa 700 medici e 5.600 dipendenti che servono oltre un quarto di milione di membri ogni anno.

Kaiser Permanente East Bay ha ampliato i suoi servizi per i membri di West Contra Costa. Il nuovissimo Pinole Medical Office Building, a sole otto miglia dal Richmond Medical Center, offre un comodo accesso ai membri della East Bay Area, che comprende Pinole, El Sobrante, Hercules, Rodeo e Crockett.

Il centro di Pinole fornisce medicina per adulti, ambulatorio familiare, pediatria, ostetricia/ginecologia, radiologia, un laboratorio, una farmacia e educazione sanitaria. Per i servizi di emergenza, i membri si rivolgono al Richmond Medical Center, e per i servizi di travaglio e parto, all'Oakland Medical Center. Il quarto membro dell'EBSA è l'Alameda Medical Center che offre servizi di medicina interna, ginecologia, pediatria, farmacia e assistenza ai membri. L'utilizzo di KPNC come modello offre numerosi vantaggi importanti. I membri generalmente rimangono nel piano per molti anni, con una ritenzione del 94% a 1 anno e dell'84% a 5 anni tra gli iscritti di età compresa tra 65 e 74 anni.

Le fonti di dati medici elettronici sono ampie e facili da manipolare. Saranno combinati per produrre un registro elettronico dei pazienti con HTN non controllato (Figura - Registro elettronico; fonte dei dati forniti tra parentesi). Le seguenti informazioni sono disponibili dal sistema di cartelle cliniche elettroniche (EMR):

• Riassunti di dimissione ospedaliera con diagnosi e procedure primarie e secondarie codificate da un analista di cartelle cliniche qualificato.
• Estratti di dimissione ospedaliera per tutti i ricoveri ospedalieri fuori programma.
• Diagnosi di pronto soccorso e ambulatoriali codificate dal medico curante.
• Tutti i record ambulatoriali comprese le misurazioni della pressione arteriosa.
• Tutti i referti radiologici generati dalla revisione dei radiologi.
• Elenco di tutti i principali problemi di salute generati e aggiornati di frequente da tutti i medici curanti.
• Interpretazioni cardiologiche di tutti gli ECG.
• Rapporti da tutti gli studi clinici di laboratorio.
• Elenco di tutte le prescrizioni ambulatoriali compilate e degli ordini di farmaci ospedalieri completati.

I database EMR sono stati ampiamente convalidati e, in combinazione, hanno dimostrato di riflettere accuratamente una serie di diagnosi di malattia, comorbilità ed esiti.79-81 La divisione di ricerca del KPNC mantiene un database sulla mortalità per tutti i membri del KPNC risalente al 1971. Le fonti primarie dei dati sulla mortalità sono il Dipartimento dei servizi sanitari della California, che mantiene un registro dei decessi e delle relative cause, e i file di mortalità della Social Security per i decessi più recenti. Con la recente perdita dell'utilità dei file di mortalità della previdenza sociale, abbiamo preso accordi per avere aggiornamenti più frequenti (trimestrali o semestrali) dal Dipartimento dei servizi sanitari della California in modo che il nostro file di mortalità sia aggiornato fino al 6 circa. mesi. La mortalità sarà valutata anche dal KPNC EMR se si verificano durante un ricovero. La prova "Shake, Rattle and Roll" prende il nome da: 1) "scuoti" l'abitudine al sale; 2) "scuotere" l'intensità dell'attuale protocollo clinico BP; e 3) progettare gli interventi con l'obiettivo finale di essere in grado di adattare e "distribuire" gli interventi alle cliniche di comunità al di fuori del sistema di assistenza gestita.

Randomizzazione Ci sono 194 PCP nell'EBSA con 191 fornitori che hanno afroamericani nei loro panel di pazienti.

L'unità di randomizzazione saranno i fornitori di cure primarie nell'EBSA (N=191) che hanno pazienti neri nei loro panel. Gli altri 3 PCP possono essere randomizzati nello studio in un secondo momento se e quando aggiungeranno pazienti afroamericani ai loro pannelli. Tutti i PCP saranno randomizzati a uno dei 3 bracci. Per quanto possibile, cercheremo di avere un numero approssimativamente uguale di afroamericani con HTN in ogni braccio dello studio (circa 1896 con HTN non controllato previsto per gruppo). Ciò sarà ottenuto utilizzando pazienti neri stratificati con ipertensione nel pannello di ciascun medico.

Con l'intensificazione dell'intervento del protocollo BP, poiché si tratta di uno sforzo di miglioramento della qualità, la randomizzazione a livello di fornitore consentirà a tutti i pazienti afroamericani con HTN di essere presi di mira per l'intervento qualora la loro BP diventasse incontrollata. Non avremo bisogno di chiedere ai pazienti se sono disposti a partecipare dato che l'intervento è un'estensione del consueto modello di cura con un'attenzione più intensa alla gestione aggressiva dell'HTN per gli afroamericani. Chiederemo una rinuncia al consenso informato per l'intervento dal nostro Institutional Review Board (IRB) locale e siamo stati informati dall'amministratore dell'IRB che la rinuncia sarà probabilmente approvata dall'IRB.

Essere in grado di includere tutti gli afroamericani in questo intervento aumenterà la generalizzabilità dei risultati dello studio. Con l'intervento di coaching sulla dieta e sullo stile di vita, la randomizzazione a livello di fornitore ci consentirà anche di invitare tutti i pazienti afroamericani con HTN incontrollata a partecipare a questo intervento. Anche se i materiali utilizzati nello sviluppo di questo intervento sono disponibili all'interno di KPNC, attualmente non esiste un programma di coaching formale per gli effetti della dieta e dello stile di vita sull'HTN. Invieremo lettere per informare i pazienti idonei di questo progetto di miglioramento in corso. I pazienti avranno la possibilità di rinunciare allo studio restituendoci una busta affrancata. Se i pazienti scelgono di non rinunciare, uno staff di ricerca li contatterà per discutere l'arruolamento come programmato (Figura - diagramma di studio, sopra). Come dettagliato nella sezione Analisi statistica, prevediamo l'arruolamento di circa 1896 neri con HTN incontrollata a ciascun braccio dello studio distribuito su un periodo di 2 anni. Il processo di randomizzazione di tutti i PCP sarà effettuato da un programmatore presso gli uffici KPNC DOR (Oakland, CA).