Opdagelse af sundhedsinnovationer for at imødegå forskelle i slagtilfælde (DIADS) (DIADS)

Kaiser Permanente Northern California (KPNC) betjener en befolkning på over 3 millioner tilmeldte, repræsentant for de sociodemografiske karakteristika i San Francisco Bay Area, Santa Rosa og Sacramento bortset fra underrepræsentationen af ​​de meget rige og meget fattige.78 KPNC er den største nonprofit integrerede sundhedsorganisation i landet med 22 hospitaler og 44 ambulante faciliteter og tager sig af 30% af befolkningen i regionen. Størstedelen af ​​californiere styres i fire store hospitalsnetværk, så KPNC-systemet er en model for 167 Program Director/Principal Investigator (Last, First, Middle): Sidney, Stephen, MD, MPH PHS 398/2590 (Rev. 06/09) Side Fortsættelse Format Side udbredt system af pleje i staten. En effektiv systemdækkende intervention i KPNC ville sandsynligvis være generaliserbar og gennemførlig i de andre sundhedsnetværk i staten og kunne således gavne befolkningen mere bredt. Projektet fokuserer på East Bay Service Area (EBSA), fordi cirka en tredjedel af afroamerikanske KPNC-medlemmer med HTN modtager pleje inden for dette geografiske område. East Bay-området, hjemsted for flagskibet Oakland Medical Center og Richmond Medical Center, omfatter 12 byer og kommuner i Alameda County og den vestlige del af Contra Costa County. Fra Kaiser Permanentes start i 1945 har nonprofitorganisationen ført an med innovation, begyndende med dens forudbetalte sundhedsydelser, der blev tilbudt Richmond skibsværftsarbejdere under Anden Verdenskrig. I dag er Richmond og Oakland Medical Centers hjemsted for omkring 700 læger og 5.600 ansatte, som betjener over en kvart million medlemmer årligt.

Kaiser Permanente East Bay har udvidet sine tjenester til West Contra Costa-medlemmer. Den helt nye Pinole Medical Office Building, kun otte miles fra Richmond Medical Center, tilbyder nem adgang til medlemmer i East Bay Area, som omfatter Pinole, El Sobrante, Hercules, Rodeo og Crockett.

Pinole-centret tilbyder voksenmedicin, familiepraksis, pædiatri, obstetrik/gynækologi, radiologi, et laboratorium, et apotek og sundhedsuddannelse. For nødtjenester går medlemmer til Richmond Medical Center, og for arbejds- og leveringstjenester, Oakland Medical Center. Det fjerde medlem af EBSA er Alameda Medical Center, som tilbyder tjenester til intern medicin, gynækologi, pædiatri, apotek og medlemsopsøgende. Brug af KPNC som model giver flere store fordele. Medlemmer forbliver generelt i planen i mange år, med 94% fastholdelse ved 1 år og 84% fastholdelse ved 5 år blandt tilmeldte 65-74 år.

Kilder til elektroniske medicinske data er omfattende og nemme at manipulere. De vil blive kombineret til at producere et elektronisk register over patienter med ukontrolleret HTN (Figur - Elektronisk register; kilde til data angivet i parentes). Følgende oplysninger er tilgængelige fra elektronisk journalsystem (EMR):

• Resuméer af indlæggelsesudskrivning med primære og sekundære diagnoser og procedurer kodet af en uddannet journalanalytiker.
• Resumé af indlæggelsesudskrivning for alle hospitalsindlæggelser uden for planen.
• Akut-afdeling og ambulant diagnoser kodet af den behandlende læge.
• Alle ambulante journaler inklusive BP-målinger.
• Alle røntgenrapporter genereret af gennemgående radiologer.
• Liste over alle større sundhedsproblemer genereret og hyppigt opdateret af alle behandlende læger.
• Kardiolog fortolkninger af alle EKG'er.
• Rapporter fra alle kliniske laboratorieundersøgelser.
• Liste over alle ambulant udfyldte recepter og gennemførte indlagte medicinbestillinger.

EMR-databaserne er blevet valideret i vid udstrækning og har i kombination vist sig at afspejle en række sygdomsdiagnoser, komorbiditeter og udfald nøjagtigt.79-81 KPNC Division of Research opretholder en dødelighedsdatabase for alle KPNC-medlemmer, der går tilbage til 1971. De primære kilder til dødelighedsdata er California Department of Health Services, som vedligeholder et register over dødsfald og deres årsager, og socialsikringsdødelighedsfiler for nyere dødsfald. Med det nylige tab af anvendeligheden af ​​dødelighedsfilerne fra den sociale sikring har vi truffet foranstaltninger til at have hyppigere opdateringer (kvartalsvis eller halvårligt) fra California Department of Health Services, så vores dødelighedsfil vil være aktuel indtil omkring de sidste 6. måneder. Dødelighed vil også blive vurderet ud fra KPNC EMR, hvis de opstår under en indlæggelse. "Shake, Rattle and Roll" forsøget er opkaldt efter: 1) "ryst" saltvanen; 2) "rasle" intensiteten af ​​den aktuelle kliniske BP-protokol; og 3) designe interventionerne med det ultimative mål at være i stand til at tilpasse og "rulle" interventionerne ud til lokale klinikker uden for det administrerede plejesystem.

Randomisering Der er 194 PCP'er i EBSA med 191 udbydere med afroamerikanere i deres patientpaneler.

Enheden for randomisering vil være de primære udbydere i EBSA (N=191), som har sorte patienter i deres paneler. De andre 3 PCP'er kan randomiseres til undersøgelsen på et senere tidspunkt, hvis og når de tilføjer afroamerikanske patienter til deres paneler. Alle PCP'er vil blive randomiseret til en af ​​de 3 arme. I det omfang det er muligt, vil vi stræbe efter at have et omtrent lige antal afroamerikanere med HTN i hver del af forsøget (ca. 1896 med ukontrolleret HTN forventet pr. gruppe). Dette vil blive opnået ved at bruge stratificerede sorte patienter med hypertension i hver klinikers panel.

Med den intensiverede BP-protokolintervention, fordi det er en kvalitetsforbedringsindsats, vil randomisering på udbyderniveau gøre det muligt for alle afroamerikanske patienter med HTN at blive målrettet mod interventionen, hvis deres BP nogensinde skulle blive ukontrolleret. Vi behøver ikke spørge patienterne, om de er villige til at deltage, da interventionen er en forlængelse af den sædvanlige plejemodel med mere intensiv fokus på aggressiv HTN-behandling for afroamerikanere. Vi vil søge et frafald af informeret samtykke til indgrebet fra vores lokale institutionelle revisionsudvalg (IRB) og er blevet informeret af IRB-administratoren om, at frafaldet sandsynligvis vil blive godkendt af IRB.

At være i stand til at inkludere alle afroamerikanere i denne intervention vil øge generaliserbarheden af ​​undersøgelsesresultaterne. Med kost- og livsstilscoachinginterventionen vil randomisering på udbyderniveau også give os mulighed for at invitere alle afroamerikanske patienter med ukontrolleret HTN til at deltage i denne intervention. Selvom de materialer, der bruges til at udvikle denne intervention, er tilgængelige i KPNC, er et formelt coachingprogram for kost- og livsstilseffekter på HTN i øjeblikket ikke-eksisterende. Vi vil udsende breve for at informere berettigede patienter om dette igangværende forbedringsprojekt. Patienterne vil have mulighed for at fravælge undersøgelsen ved at returnere en frimærket kuvert til os. Hvis patienterne vælger ikke at fravælge, vil en forskningsmedarbejder kontakte dem for at diskutere tilmelding som planlagt (figur - undersøgelsesdiagram, ovenfor). Som beskrevet detaljeret i afsnittet om statistisk analyse forventer vi tilmelding af ca. 1896 sorte med ukontrolleret HTN til hver arm af undersøgelsen spredt ud over en 2-årig periode. Randomiseringsprocessen af ​​alle PCP'er vil blive udført af en programmør på KPNC DOR-kontorerne (Oakland, CA).