Upptäck hälsovårdsinnovationer för att åtgärda skillnader i stroke (DIADS) (DIADS)

Kaiser Permanente Northern California (KPNC) betjänar en befolkning på över 3 miljoner inskrivna, representativa för de sociodemografiska särdragen i San Francisco Bay Area, Santa Rosa och Sacramento förutom underrepresentation av de mycket rika och mycket fattiga.78 KPNC är den största ideella integrerade hälsovårdsorganisationen i landet, med 22 sjukhus och 44 öppenvårdsanläggningar, och tar hand om 30 % av befolkningen i regionen. Majoriteten av kalifornier hanteras i fyra stora sjukhusnätverk, så KPNC-systemet är en modell för 167 Program Director/Principal Investigator (Last, First, Middle): Sidney, Stephen, MD, MPH PHS 398/2590 (Rev. 06/09) Sida Fortsättning Format Sida rådande vårdsystem i staten. Ett effektivt systemomfattande ingripande i KPNC skulle sannolikt vara generaliserbart och genomförbart i de andra hälsovårdsnätverken i staten och skulle således kunna gynna befolkningen mer brett. Projektet fokuserar på East Bay Service Area (EBSA) eftersom ungefär en tredjedel av afroamerikanska KPNC-medlemmar med HTN får vård inom detta geografiska område. East Bay-området, hem för flaggskeppet Oakland Medical Center och Richmond Medical Center, omfattar 12 städer och kommuner inom Alameda County och den västra delen av Contra Costa County. Från Kaiser Permanentes start 1945 har den ideella organisationen lett med innovation, med början med dess förbetalda hälsovårdstjänster som erbjöds Richmond-varvsarbetare under andra världskriget. Idag är Richmond och Oakland Medical Centers hem för cirka 700 läkare och 5 600 anställda som betjänar över en kvarts miljon medlemmar årligen.

Kaiser Permanente East Bay har utökat sina tjänster för West Contra Costa-medlemmar. Den helt nya Pinole Medical Office Building, bara åtta miles från Richmond Medical Center, erbjuder bekväm tillgång till medlemmar i East Bay Area, som inkluderar Pinole, El Sobrante, Hercules, Rodeo och Crockett.

Pinole-centret tillhandahåller vuxenmedicin, familjepraktik, pediatrik, obstetrik/gynekologi, radiologi, ett labb, ett apotek och hälsoutbildning. För nödtjänster går medlemmarna till Richmond Medical Center och för förlossningstjänster, Oakland Medical Center. Den fjärde medlemmen av EBSA är Alameda Medical Center som erbjuder tjänster för internmedicin, gynekologi, pediatrik, apotek och medlemmars uppsökande verksamhet. Att använda KPNC som modell ger flera stora fördelar. Medlemmar stannar i allmänhet i planen under många år, med 94 % kvarhållande vid 1 år och 84 % kvarhållande vid 5 år bland inskrivna 65-74 år.

Källor till elektroniska medicinska data är omfattande och lätta att manipulera. De kommer att kombineras för att skapa ett elektroniskt register över patienter med okontrollerat HTN (Figur - Elektroniskt register; datakälla inom parentes). Följande information är tillgänglig från elektroniskt journalsystem (EMR):

• Abstrakt för slutenvårdsutskrivning med primära och sekundära diagnoser och procedurer kodade av en utbildad journalanalytiker.
• Utskrivningsabstrakt för slutenvård för alla sjukhusinläggningar utanför planen.
• Akutmottagning och öppenvårdsdiagnoser kodade av behandlande läkare.
• Alla polikliniska journaler inklusive BP-mätningar.
• Alla röntgenrapporter genererade av granskande radiologer.
• Lista över alla större hälsoproblem som genereras och uppdateras ofta av alla behandlande läkare.
• Kardiologtolkningar av alla EKG.
• Rapporter från alla kliniska laboratoriestudier.
• Lista över alla öppenvårdsfyllda recept och genomförda slutenvårdsbeställningar.

EMR-databaserna har validerats omfattande och har i kombination visat sig exakt återspegla ett antal sjukdomsdiagnoser, komorbiditeter och utfall.79-81 KPNCs forskningsavdelning upprätthåller en dödlighetsdatabas för alla KPNC-medlemmar som går tillbaka till 1971. De primära källorna till dödlighetsdata är California Department of Health Services, som upprätthåller ett register över dödsfall och deras orsaker, och socialförsäkringsmortalitetsfiler för nyare dödsfall. Med den senaste tidens förlust av användbarheten av socialförsäkringens dödlighetsfiler, har vi gjort arrangemang för att ha mer frekventa uppdateringar (kvartalsvis eller halvårsvis) från California Department of Health Services så att vår dödlighetsfil kommer att vara aktuell fram till ungefär de senaste 6 månader. Dödligheten kommer också att bedömas från KPNC EMR om de inträffar under en sjukhusvistelse. "Shake, Rattle and Roll"-försöket är uppkallat efter: 1) "skaka" saltvanan; 2) "rasla" intensiteten hos det aktuella kliniska BP-protokollet; och 3) utforma insatserna med det slutliga målet att kunna anpassa och "rulla ut" interventionerna till samhällskliniker utanför det hanterade vårdsystemet.

Randomisering Det finns 194 PCP i EBSA med 191 leverantörer som har afroamerikaner i sina patientpaneler.

Enheten för randomisering kommer att vara de primärvårdsgivare i EBSA (N=191) som har svarta patienter i sina paneler. De övriga 3 PCP:erna kan randomiseras till studien vid ett senare tillfälle om och när de lägger till afroamerikanska patienter till sina paneler. Alla PCP kommer att randomiseras till en av de 3 armarna. I den mån det är möjligt kommer vi att sträva efter att ha ungefär lika många afroamerikaner med HTN i varje del av försöket (ungefär 1896 med okontrollerad HTN förväntad per grupp). Detta kommer att uppnås genom att använda stratifierade svarta patienter med hypertoni i varje läkares panel.

Med det intensifierade BP-protokollinterventionen, eftersom det är en kvalitetsförbättringsansträngning, kommer randomisering på leverantörsnivå att göra det möjligt för alla afroamerikanska patienter med HTN att bli inriktade på interventionen om deras BP någonsin skulle bli okontrollerat. Vi kommer inte behöva fråga patienter om de är villiga att delta eftersom interventionen är en förlängning av den vanliga vårdmodellen med mer intensivt fokus på aggressiv HTN-hantering för afroamerikaner. Vi kommer att söka ett avstående från informerat samtycke för ingripandet från vår lokala institutionella granskningsnämnd (IRB) och har informerats av IRB-administratören om att undantaget sannolikt kommer att godkännas av IRB.

Att kunna inkludera alla afroamerikaner i denna intervention kommer att öka generaliserbarheten av studieresultaten. Med kost- och livsstilscoachinginterventionen kommer randomisering på leverantörsnivå också att tillåta oss att bjuda in alla afroamerikanska patienter med okontrollerad HTN att delta i denna intervention. Även om materialet som används för att utveckla denna intervention finns tillgängligt inom KPNC, är ett formellt coachningsprogram för kost- och livsstilseffekter på HTN för närvarande obefintligt. Vi kommer att skicka ut brev för att informera berättigade patienter om detta pågående förbättringsprojekt. Patienterna kommer att ha möjlighet att välja bort studien genom att returnera ett frimärkt kuvert till oss. Om patienterna väljer att inte välja bort kommer en forskningspersonal att kontakta dem för att diskutera inskrivningen enligt schemat (Figur - studiediagram ovan). Som beskrivs i avsnittet om statistisk analys räknar vi med att cirka 1896 svarta personer med okontrollerad HTN kommer att registreras i varje arm av studien utspridda över en 2-årsperiod. Randomiseringsprocessen av alla PCP kommer att utföras av en programmerare på KPNC DOR-kontor (Oakland, CA).