Découvrir des innovations en matière de soins de santé pour remédier aux disparités dans les accidents vasculaires cérébraux (DIADS) (DIADS)

Kaiser Permanente Northern California (KPNC) dessert une population de plus de 3 millions d'inscrits, représentative des caractéristiques sociodémographiques de la région de la baie de San Francisco, de Santa Rosa et de Sacramento, à l'exception de la sous-représentation des très riches et des très pauvres.78 KPNC est la plus grande organisation de soins de santé intégrés à but non lucratif du pays, avec 22 hôpitaux et 44 établissements de soins ambulatoires, et prend en charge 30% de la population de la région. La majorité des Californiens sont gérés dans quatre grands réseaux hospitaliers, de sorte que le système KPNC est un modèle pour le 167 directeur de programme/investigateur principal (dernier, premier, intermédiaire) : Sidney, Stephen, MD, MPH PHS 398/2590 (Rev. 06/09) Page Suite Format Page système de soins répandu dans l'état. Une intervention efficace à l'échelle du système dans le KPNC serait probablement généralisable et réalisable dans les autres réseaux de soins de santé de l'État et, par conséquent, pourrait bénéficier à la population plus largement. Le projet se concentre sur la zone de service d'East Bay (EBSA) car environ un tiers des membres afro-américains du KPNC avec HTN reçoivent des soins dans cette zone géographique. La région d'East Bay, qui abrite le centre médical phare d'Oakland et le centre médical de Richmond, comprend 12 villes et municipalités du comté d'Alameda et de la partie ouest du comté de Contra Costa. Depuis la création de Kaiser Permanente en 1945, l'organisation à but non lucratif a été à la pointe de l'innovation, à commencer par ses services de soins de santé prépayés offerts aux travailleurs des chantiers navals de Richmond pendant la Seconde Guerre mondiale. Aujourd'hui, les centres médicaux de Richmond et d'Oakland abritent environ 700 médecins et 5 600 employés qui desservent plus d'un quart de million de membres chaque année.

Kaiser Permanente East Bay a étendu ses services aux membres de West Contra Costa. Le tout nouveau Pinole Medical Office Building, à seulement huit miles du centre médical de Richmond, offre un accès pratique aux membres de la région d'East Bay, qui comprend Pinole, El Sobrante, Hercules, Rodeo et Crockett.

Le centre Pinole offre la médecine pour adultes, la médecine familiale, la pédiatrie, l'obstétrique/gynécologie, la radiologie, un laboratoire, une pharmacie et une éducation à la santé. Pour les services d'urgence, les membres se rendent au Richmond Medical Center et pour les services de travail et d'accouchement, au Oakland Medical Center. Le quatrième membre de l'EBSA est le centre médical Alameda qui offre des services de médecine interne, de gynécologie, de pédiatrie, de pharmacie et de sensibilisation des membres. L'utilisation de KPNC comme modèle offre plusieurs avantages majeurs. Les membres restent généralement dans le régime pendant de nombreuses années, avec 94 % de rétention à 1 an et 84 % de rétention à 5 ans parmi les affiliés âgés de 65 à 74 ans.

Les sources de données médicales électroniques sont vastes et faciles à manipuler. Ils seront combinés pour produire un registre électronique des patients atteints d'HTN non contrôlée (Figure - Registre électronique ; source des données fournies entre parenthèses). Les informations suivantes sont disponibles dans le système de dossier médical électronique (DME) :

• Abrégés de sortie des patients hospitalisés avec diagnostics et procédures primaires et secondaires codés par un analyste qualifié des dossiers médicaux.
• Abrégés de sortie des patients hospitalisés pour toutes les admissions hospitalières hors plan.
• Diagnostics des urgences et ambulatoires codés par le médecin traitant.
• Tous les dossiers des patients externes, y compris les mesures de la pression artérielle.
• Tous les rapports de radiologie générés par les radiologues examinateurs.
• Liste de tous les problèmes de santé majeurs générés et fréquemment mis à jour par tous les médecins traitants.
• Interprétations cardiologues de tous les ECG.
• Rapports de toutes les études de laboratoire clinique.
• Liste de toutes les ordonnances remplies en ambulatoire et des commandes de médicaments en hospitalisation complètes.

Les bases de données du DME ont été largement validées et, en combinaison, il a été démontré qu'elles reflètent avec précision un certain nombre de diagnostics de maladies, de comorbidités et de résultats.79-81 La Division de la recherche de KPNC tient à jour une base de données sur la mortalité pour tous les membres de KPNC depuis 1971. Les principales sources de données sur la mortalité sont le California Department of Health Services, qui tient un registre des décès et de leurs causes, et les fichiers de mortalité de la sécurité sociale pour les décès plus récents. Avec la perte récente de l'utilité des fichiers de mortalité de la sécurité sociale, nous avons pris des dispositions pour avoir des mises à jour plus fréquentes (trimestrielles ou semestrielles) du département des services de santé de Californie afin que notre fichier de mortalité soit à jour jusqu'au 6 passé environ. mois. La mortalité sera également évaluée à partir du DME de KPNC si elle survient pendant une hospitalisation. L'essai "Shake, Rattle and Roll" est nommé pour : 1) "secouer" l'habitude du sel ; 2) "faire vibrer" l'intensité du protocole clinique actuel de BP ; et 3) concevoir les interventions dans le but ultime de pouvoir adapter et « déployer » les interventions dans les cliniques communautaires en dehors du système de soins gérés.

Randomisation Il y a 194 PCP dans l'EBSA avec 191 prestataires ayant des Afro-Américains dans leurs panels de patients.

L'unité de randomisation sera constituée des prestataires de soins primaires de l'EBSA (N = 191) qui ont des patients noirs dans leurs panels. Les 3 autres PCP peuvent être randomisés dans l'étude à une date ultérieure si et quand ils ajoutent des patients afro-américains à leurs panels. Tous les PCP seront randomisés dans l'un des 3 bras. Dans la mesure du possible, nous nous efforcerons d'avoir un nombre approximativement égal d'Afro-Américains avec HTN dans chaque bras de l'essai (environ 1896 avec HTN non contrôlé attendu par groupe). Cela sera accompli en utilisant des patients noirs stratifiés souffrant d'hypertension dans le panel de chaque clinicien.

Avec l'intervention intensive du protocole BP, parce qu'il s'agit d'un effort d'amélioration de la qualité, la randomisation au niveau du prestataire permettra à tous les patients afro-américains atteints d'HTN d'être ciblés pour l'intervention si jamais leur BP devenait incontrôlée. Nous n'aurons pas besoin de demander aux patients s'ils sont disposés à participer étant donné que l'intervention est une extension du modèle de soins habituel avec un accent plus intensif sur la gestion agressive de l'HTN pour les Afro-Américains. Nous demanderons une dispense de consentement éclairé pour l'intervention auprès de notre comité d'examen institutionnel (IRB) local et avons été informés par l'administrateur de l'IRB que la dispense sera probablement approuvée par l'IRB.

Pouvoir inclure tous les Afro-Américains dans cette intervention augmentera la généralisation des résultats de l'étude. Avec l'intervention de coaching sur l'alimentation et le mode de vie, la randomisation au niveau du prestataire nous permettra également d'inviter tous les patients afro-américains atteints d'HTN non contrôlée à participer à cette intervention. Même si les matériaux utilisés pour développer cette intervention sont disponibles au sein de KPNC, un programme formel de coaching pour les effets de l'alimentation et du mode de vie sur HTN est actuellement inexistant. Nous enverrons des lettres pour informer les patients éligibles de ce projet d'amélioration continue. Les patients auront la possibilité de se retirer de l'étude en nous retournant une enveloppe timbrée. Si les patients choisissent de ne pas se retirer, un membre du personnel de recherche les contactera pour discuter de l'inscription comme prévu (Figure - diagramme de l'étude, ci-dessus). Comme détaillé dans la section Analyse statistique, nous prévoyons l'inscription d'environ 1896 Noirs avec une HTN non contrôlée dans chaque bras de l'étude étalée sur une période de 2 ans. Le processus de randomisation de tous les PCP sera effectué par un programmeur dans les bureaux de KPNC DOR (Oakland, CA).