がん患者の安らかな死を促進する対話型の事前ケア計画介入

テーラーメイドの多面的介入によるランダム化比較試験は、介入の有効性を評価するために、同数の注意制御群の末期がん患者と介護者の231組の便宜サンプルを対象に実施される。

サンプルサイズの計算：患者が希望する治療と、末期がん患者が受ける実際の終末期（EOL）治療との一致度を高める効果を直接調査した介入研究は存在しなかった。したがって、サンプルサイズの推定は、患者が希望するEOLケアと実際に受けるEOLケアの一致度を高めるための、患者と医師の間でEOLケアについての話し合いを行うことの有効性に基づいて行われます。 EOLケアについて医師と話し合ったと報告した患者は、自分の希望に沿ったEOLケアを受ける可能性が有意に高かった(OR=2.26; p<.0001)、死の間際に受けた積極的な医療介入は大幅に少なく、心肺蘇生率も低かった(0.8% vs 6.7%、AOR、0.16、95% CI、0.03-0.80)。 機械的換気サポート (1.6% vs 11.0%; AOR、0.26; 95% CI、0.08-0.83)、 および ICU ケア (4.1% vs 12.4%; AOR、0.35; 95% CI、0.14-0.90)、 それぞれ。 グループあたり 124 ～ 195 ダイアッドのサンプル サイズでは、有意水準 0.05 の両側仮説検定による介入グループとコントロール グループ間の差異を検出する検出力が 80% に達します。 前回の縦断的研究で判明した減少率 18.5% を補うには、グループあたり 147 ～ 231 個のダイアッドが必要です。 提案されたサンプルサイズは、提案された介入の仮説上の効果を検出するのに十分な検出力を確保するために、グループあたり 231 人のダイアッドを対象とします。

毎月、末期がん患者とその家族の介護者からなる新たな2人組約8～10人が採用された。 対象となる 462 人のダイアド (各治療グループで 231 人のダイアド) の被験者を募集するために、詳細な研究プロトコールの作成後、被験者は研究の 6 か月目の初めから 54 か月目まで研究に参加し始めます。提案された研究期間の5年目まで追跡される。 私たちは、末期がん患者とその家族の介護者の適格な2人組を登録し、層別化せずに1対1の方法で介入群または注意制御群にランダムに割り当てます。

データ収集手順: 評価は前向きに実行され、患者が死亡するか、追跡不能になるか、研究を中止するか、または患者がインタビューできなくなるまで継続されます。 この研究では、文献レビューに基づいて、患者の体調の最も急速な変化と介護が必要な期間をカバーするために、患者とその家族の介護者の両方に対する QOL およびその他のアウトカムの反復評価に 3 週間ごとの期間が使用され、それが終了するまで行われます。患者の死。 各患者の死後、カルテの確認と患者の介護者との死後面接が行われ、EOLで受けた医療の種類が確認されます。 死別面接は、記念日の悲嘆反応に基づく汚染を避けるために、死後 1、3、6、13 か月後に実施されます。

研究の忠実性を確保するために、いくつかの戦略が講じられます。

1. 提案された介入には、介入の内容、技術、および実施に熟練した専門家が必要です。 彼女のこれまでの腫瘍学およびホスピスケアの経験に基づいて、コンピテンシーに基づいた教育アプローチがファシリテーターのトレーニングに使用されます。 トレーニングには、研究プロトコルと手順の概要、開発されたワークブックとビデオのレビュー、動機付けの評価の指示が含まれます。 主任研究者（PI）は、ACP への参加準備のさまざまな段階で参加者を評価し動機づける方法、および EOL ケアの議論の調整と促進において医師と協力する方法をファシリテーターが指導するためのロールモデルとして機能します。 ファシリテーターは、正式な介入を実施する前に、トレーニングと PI からの個別フィードバックの受信後、事前に定義された能力と ACP 介入の実施に対する一貫性をうまく実証する必要があります。 その後、研究チームは隔週で集まり、介入セッションに関するファシリテーターのメモを確認し、被験者の管理が難しい問題についてフィードバックを提供します。
2. 介入グループに割り当てられた被験者に提供された介入は、対照グループに割り当てられた被験者が受けた介入と 3 か月ごとに比較されます。 各治療グループの末期がん患者とその家族の介護者の無作為に選ばれた2人組にPIが面談し、各グループのプロトコールと一致する治療がどの程度提供されているかを確認する。
3. 偏見を避けるために、介入群と​​対照群のデータを独立して収集するために、別々のデータ収集者が雇用され、研究のために訓練されます。 トレーニングには、情報を提供せずに被験者のスクリーニング、同意の取得、プロジェクト手段の管理が含まれます。研究助手 (RA) は治療条件を知らされません。 データ収集の標準化を確実にするための手順が実装されます。 RA の信頼性は、RA が収集したデータと PI が 5 つのパイロットケースについて記録したデータを比較することによって確立されます。 主要な研究のためのデータ収集を開始するには、95% の同意が必要です。 この一致率に達しない場合は、許容可能な信頼性レベルに達するまで追加のトレーニングが必要になります。 95% の一致を維持するために、研究期間中、PI によって断続的な信頼性チェックが実行されます。
4. 継続的な患者の安全と試験の妥当性および科学的メリットを確保するために、独立したデータおよび安全性監視委員会（DSMB）が組織されます。 DSMBは、臨床試験の統計手法に経験のある生物統計学者、RCTの実施に経験のある看護研究者、がん治療に経験のある医師科学者で構成されます。

DSMB は、以下の問題を監視し、対処します：（1）治験に登録された末期がん患者と家族の介護者の各 2 人の適格基準の遵守を含む、被験者の十分かつ適切な登録、（2）無作為化の適切な実施、 (3) 治療群間のベースラインデータの比較可能性、(4) 各治療群に提供される治療法およびデータ収集スキームを含むプロトコルの遵守、(5) 有害事象 (AE)、データ検証の品質保証および臨床試験の登録手順ClinicalTrials.gov に登録してください。

毎月の募集数とベースライン情報を記録するデータベースは、十分かつ適切な被験者の登録を確保するために維持されます。

担当者が参加者をランダム化するために使用した値を取得したデータセットが維持されるため、後で治療割り当てのプロセスを再現して検証できるようになります。 DSMB は、このデータセットを確認することで、ランダム化が適切に実施されているかどうかを監視します。

介入に割り当てられた対象者と注意制御群に提供された介入は、各治療群の末期がん患者とその家族の介護者の無作為に選ばれた2人組にインタビューして、彼らに提供された治療法を確認することによって6か月ごとに比較される。

AE は記録され、研究チームによって毎月 DSMB に書面で提出され、重篤な AE は直ちに DSMB およびがん治療の専門知識を持つ腫瘍学者に報告されます。 施設が治験審査委員会に AE/SAE を報告するかどうかは、地域の要件によって決まります。

研究が終了するまでデータは分析されません。 研究部門による結果を含む中間結果へのアクセスは、DSMB メンバーおよび報告書を作成した統計担当者のみに限定されます。 DSMB は 6 か月ごとに研究データをレビューし、DSMB の推奨事項の概要が PI に向けられます。 報告されたAE/SAEのレビューの概要は、参加施設に関連する安全性の問題が確実に通知されるように、地元の治験審査委員会に送信されます。

生物統計学者は、レジストリに提出されたデータの品質を各独立変数と従属変数の事前定義された範囲に対して保証し、提出されたデータを元のデータと比較することによってレジストリ データの正確性と完全性を評価する責任を負います。

データの分析と解釈:

1. すべてのデータはスコア付けされ、参加者のグループ割り当てを知らされていない管理アシスタントによってコンピューターのスプレッドシートに入力されます。
2. ベースライングループの同等性を検定するために、ベースラインの特性と特定された結果における研究グループ間の差異が、カテゴリ変数と独立サンプルに対する両側フィッシャーの直接確率検定とカイ二乗検定を使用して評価されます。連続変数に対するスチューデントの t 検定変数。
3. 一般化推定方程式 (GEE) を使用して治療意図回帰分析を実行し、介入の有効性を検討します。 治療意図回帰分析では、すべての参加者は、患者が死亡するまで治療を完了するか中止するかに関係なく、最初に割り当てられた治療グループで分析されます。
4. 末期がん患者の希望する EOL ケアと実際に受けた EOL ケアの一致度は、最後の評価で引き出した EOL ケアの希望と患者が実際に受けた EOL ケアの一致を全体の一致率で比較することによって得られます。カッパ係数を使用して一致の程度を評価し、偶然のみで発生すると予想される一致の量を補正します。
5. GEEによる多変量ロジスティック回帰は、末期がん患者が希望するEOLケアと実際に受けたEOLケアと副次的アウトカム、すなわち予後認識の向上、EOLケアの議論、およびその程度の一致度の改善に対する介入の影響を調べるために使用される。 EOLケアの好みに関する患者家族の合意を形成し、無駄な積極的なEOLケアの使用を減らし、ホスピス利用と早期ホスピス紹介を促進し、同時に交絡因子を調整します。 予後認識、EOLケアの話し合い、およびEOLケアの好みに関する患者家族の合意が、末期がん患者が希望するEOLケアと実際に受けるEOLケアの一致の程度に及ぼす緩和効果、無駄な積極的なEOLケアの使用を減らし、ホスピス利用を促進するまた、介入群と​​注意制御群の間の早期ホスピス紹介も GEE モデルで検討されます。

7. GEE による多変量重回帰は、患者と家族の介護者の QOL と心理的幸福（不安とうつ病）、および家族の死別結果（QOL、うつ病、悲嘆反応を含む）の改善における介入の有効性をテストするために使用されます。 )、同時に交絡因子を調整します。 予後の認識、EOLケアの話し合い、EOLケアの好みに関する患者家族の合意が、患者と家族の介護者のQOLと患者の死亡前の心理的幸福度、および介入群と家族の死別アウトカムの差異に及ぼす緩和効果注意を制御されたグループも GEE モデルで検査されます。 無駄な積極的なEOLケアを制限することと、末期がん患者が希望するEOLケアと実際に受けるEOLケアの一致の程度が、患者の死亡と家族との死別の結果の前に、患者と家族の介護者のQOLと心理的幸福を改善する介入の有効性をどのように緩和するかGEE モデルでも検討されます。