Interaktív előzetes gondozástervezési beavatkozás a rákos betegek jó halálának elősegítésére

A beavatkozás hatékonyságának értékelése érdekében egy véletlen besorolásos, kontrollált vizsgálatot végeznek egy személyre szabott, sokrétű beavatkozással egy 231 diádból álló, végstádiumban lévő daganatos betegekből és gondozókból álló kényelmi mintán.

A mintanagyság számítása: Nem volt olyan intervenciós vizsgálat, amely közvetlenül vizsgálta volna a betegek által preferált és a tényleges életvégi (EOL) ellátás közötti kongruencia növelésének hatékonyságát a terminálisan beteg daganatos betegekben; ezért a mintanagyság becslése azon fog alapulni, hogy mennyire eredményesek a betegek és az orvosok közötti EOL-ellátási megbeszélések, hogy milyen mértékben nő a kongruencia a páciens által preferált és ténylegesen kapott EOL-ellátás között. Azok a betegek, akik arról számoltak be, hogy orvosaikkal megbeszéléseket folytattak az EOL ellátásról, szignifikánsan nagyobb valószínűséggel részesülnek preferenciáiknak megfelelő EOL ellátásban (OR=2,26; p<0,0001) és szignifikánsan kevesebb agresszív orvosi beavatkozásban részesültek halál közeli állapotában, alacsonyabb CPR arány mellett (0,8% vs 6,7%; AOR, 0,16; 95% CI, 0,03-0,80), mechanikus szellőztetés támogatása (1,6% vs 11,0%; AOR, 0,26; 95% CI, 0,08-0,83), és intenzív osztályos ellátás (4,1% vs 12,4%; AOR, 0,35; 95% CI, 0,14-0,90), illetőleg. A csoportonként 124-195 diádból álló minta 80%-os teljesítményt ér el az intervenciós és a kontrollcsoport közötti különbség kimutatására egy kétoldalú hipotézis teszttel, 0,05 szignifikanciaszinttel. Az előző longitudinális vizsgálatunkban talált 18,5%-os kopási arány kompenzálásához csoportonként 147-231 diádra van szükség. A javasolt mintanagyság csoportonként 231 diádra irányul, hogy megfelelő teljesítményt biztosítson a javasolt beavatkozás feltételezett hatásainak kimutatásához.

Minden hónapban hozzávetőlegesen 8-10 új, végstádiumban lévő daganatos betegek és családgondozóik diádját vették fel. Az alanyok megcélzott 462 diádjának (231 diád minden kezelési csoportban) toborzása érdekében a részletes vizsgálati protokoll kidolgozása után az alanyok a vizsgálat 6. hónapjának elején kezdik meg a vizsgálatot az 54. hónapig, és követni kell a javasolt tanulmányi időszak 5. évében. A terminálisan beteg daganatos betegek és családgondozóik alkalmas diádjait 1:1 arányban, rétegződés nélkül besoroljuk és véletlenszerűen besoroljuk az intervenciós vagy figyelmes csoportba.

Adatgyűjtési eljárások: A kiértékeléseket prospektíven hajtják végre, és a beteg haláláig, a nyomon követés megszűnéséig, a vizsgálat visszavonásáig vagy addig tartanak, amíg a beteg már nem kérdezhető meg. Ebben a tanulmányban háromhetenkénti időkeretet használunk az ismételt életminőség- és egyéb eredmények értékelésére mind a betegek, mind a családgondozóik esetében, a szakirodalom áttekintése alapján, hogy lefedje a betegek fizikai állapotának leggyorsabb változását és a gondozási időszak legigényesebb időszakát. a beteg halála. Minden egyes beteg halála után a beteggondozókkal egy diagram áttekintést és posztmortem interjút készítenek annak megerősítésére, hogy milyen típusú orvosi ellátást kaptak az EOL-ban. A gyászinterjúkat a halál időpontja után 1, 3, 6 és 13 hónappal a fertőzés elkerülése érdekében az évfordulós gyászreakciók alapján készítik el.1

A kutatás hűségének biztosítására számos stratégiát fogunk alkalmazni.

1. A javasolt beavatkozáshoz olyan szakemberekre van szükség, akik jártasak a beavatkozás tartalmában, technikáiban és megvalósításában. Korábbi onkológiai és hospice ellátási tapasztalataira építve kompetencia alapú oktatási megközelítést alkalmaznak a facilitátor képzésére. A tréning tartalmazni fogja a tanulmányi protokoll és eljárások áttekintését, a kidolgozott munkafüzet és videó áttekintését, valamint a motivációs felmérésekhez szükséges utasításokat. A vezető vizsgáló (PI) mintaként szolgál majd a facilitátor számára, hogy felmérje és motiválja a résztvevőket az ACP-vel való részvételre való felkészültség különböző szakaszaiban, és együttműködjön az orvosokkal az EOL-gondozási megbeszélések koordinálásában és elősegítésében. A facilitátornak sikeresen be kell mutatnia előre meghatározott kompetenciáit és következetességét az AKCS-beavatkozás végrehajtásához a képzést követően, és egyéni visszajelzést kapott a PI-től, mielőtt a formális beavatkozásokat végrehajtaná. Ezt követően a kutatócsoport kéthetente találkozik, hogy áttekintse a facilitátor feljegyzéseit az intervenciós ülésekről, és visszajelzést adjon a nehéz tárgykezelési kérdésekről.
2. Az intervenciós csoportba besorolt ​​alanyoknak nyújtott beavatkozásokat 3 havonta összehasonlítják a kontrollcsoportba beosztottak által kapott beavatkozásokkal. Az egyes kezelési csoportokban a végstádiumban lévő daganatos betegek és családgondozóik véletlenszerűen kiválasztott diádjait a PI megkérdezi, hogy ellenőrizze, a részükre nyújtott kezelések milyen mértékben állnak összhangban az egyes csoportok protokolljával.
3. A torzítás elkerülése érdekében külön adatgyűjtőket vesznek fel és képeznek ki a vizsgálathoz, hogy egymástól függetlenül gyűjtsenek adatokat a beavatkozás és a kontrollcsoport számára. A képzés magában foglalja az alanyok átvilágítását, a hozzájárulások beszerzését és a projekt eszközök adminisztrálását információ felajánlása nélkül; a kutatási asszisztensek (RA-k) vakok lesznek a kezelési körülményekre. Eljárásokat vezetnek be az adatgyűjtés szabványosításának biztosítására. Az RA megbízhatóságát az RA által gyűjtött adatok és a PI által öt kísérleti esetben rögzített adatok összehasonlításával állapítják meg. Kilencvenöt százalékos megállapodásra lesz szükség ahhoz, hogy megkezdődhessen az adatgyűjtés a fő vizsgálathoz. Ha nem sikerül elérni ezt a megállapodási arányt, további képzésre lesz szükség az elfogadható megbízhatósági szint eléréséig. A PI időszakos megbízhatósági ellenőrzéseket végez a vizsgálat során, hogy fenntartsa a 95%-os egyetértést.
4. Független Adat- és Biztonsági Ellenőrző Testületet (DSMB) szerveznek a folyamatos betegbiztonság, valamint a vizsgálat érvényességének és tudományos érdemeinek biztosítása érdekében. A DSMB a klinikai vizsgálatok statisztikai módszereiben jártas biostatisztikusból, az RCT-k lefolytatásában jártas ápolókutatóból és a rákkezelésben jártas orvos-tudósból áll majd.

A DSMB a következő kérdéseket fogja nyomon követni és kezelni: (1) az alanyok elegendő és megfelelő felvétele, beleértve a vizsgálatba bevont, terminálisan beteg daganatos betegek és családgondozók minden egyes diádjára vonatkozó alkalmassági kritériumok betartását, (2) a randomizálás megfelelő végrehajtása, (3) a kezelési csoportok kiindulási adatainak összehasonlíthatósága, (4) a protokollnak való megfelelés, beleértve az egyes kezelési csoportoknak nyújtott kezeléseket és az adatgyűjtési sémákat, (5) a nemkívánatos események (AE), minőségbiztosítás az adatok validálásához és a klinikai vizsgálathoz szükséges nyilvántartási eljárások regisztráció a ClinicalTrials.gov oldalon.

Az alanyok elegendő és megfelelő felvételének biztosítása érdekében egy adatfogadást tartanak fenn, amely rögzíti a havi felvételek számát és az alapinformációkat.

Fenntartanak egy adatkészletet, amely rögzíti azokat az értékeket, amelyeket a személyzet a résztvevők véletlenszerű besorolásához használt, így lehetővé válik a kezelések kiosztásának folyamata későbbi reprodukálása és ellenőrzése. A DSMB ennek az adatkészletnek az áttekintésével felügyeli a véletlenszerűsítés megfelelő végrehajtását.

A beavatkozáshoz kijelölt alanyoknak és a figyelem-ellenőrzött csoportnak adott beavatkozásokat 6 havonta összehasonlítják úgy, hogy az egyes kezelési csoportokban véletlenszerűen kiválasztott, terminálisan beteg daganatos betegek diádjait és családgondozóit megkérdezik, hogy ellenőrizzék a számukra nyújtott kezeléseket.

A nemkívánatos eseményeket a vizsgálati csoport havonta rögzíti és írásban benyújtja a DSMB-nek, a súlyos nemkívánatos eseményekről pedig azonnali jelentést tesz a DSMB-nek és egy rákkezelésben jártas onkológusnak. A helyszíni AE/SAE jelentéseket az IRB-nek a helyi követelmények határozzák meg.

A vizsgálat befejezése előtt nem elemeznek adatokat. Az időközi eredményekhez, beleértve a vizsgálati ág szerinti eredményeket is, csak a DSMB-tagok és a jelentéseket készítő statisztikusok férhetnek hozzá. A DSMB 6 havonta felülvizsgálja a vizsgálati adatokat, és a DSMB összefoglaló ajánlásait a PI-hez irányítja. A bejelentett AE/SAE felülvizsgálatának összefoglalóját elküldjük a helyi IRB-nek, hogy a részt vevő központot tájékoztassák minden vonatkozó biztonsági kérdésről.

A biostatisztika felelős azért, hogy az egyes független és függő változók előre meghatározott tartományához viszonyítva biztosítsa a nyilvántartónak benyújtott adatok minőségét, és értékelje a nyilvántartási adatok pontosságát és teljességét a benyújtott adatok és az eredeti adatok összehasonlításával.

Adatelemzés és értelmezés:

1. Az összes adatot pontozzák és számítógépes táblázatba írják be egy adminisztrációs asszisztens, aki nem ismeri a résztvevő csoportos elosztását.
2. A kiindulási csoportok egyenértékűségének tesztelése érdekében a vizsgálati csoportok közötti különbségeket az alapjellemzők és az azonosított eredmények tekintetében a kétoldalú Fisher-féle egzakt tesztek és a khi-négyzet tesztek segítségével értékelik a kategorikus változók és a független minták Student-féle t-próbája segítségével a folytonos változókhoz változók.
3. A kezelési szándék regressziós elemzéseit általánosított becslési egyenletekkel (GEE) végzik el a beavatkozás hatékonyságának vizsgálatára. A kezelési szándékú regressziós elemzések során minden résztvevőt abban a kezelési csoportban elemeznek, amelybe eredetileg besorolták, függetlenül attól, hogy a beteg haláláig befejezték-e a kezelést, vagy abbahagyják-e a kezelést.
4. A végstádiumban lévő daganatos betegek preferált és ténylegesen igénybe vett EOL-ellátásának egybevágósági kiterjedését úgy kapjuk meg, hogy az utolsó értékeléskor kiváltott EOL-ellátás preferenciái és a beteg által igénybe vett tényleges EOL-ellátás közötti egyezést összevetjük a teljes egyetértés százalékával. kappa-együtthatók a kongruencia mértékének felmérésére, hogy korrigálják az egyezés mértékét, amely önmagában véletlenül bekövetkezhet.
5. A GEE többváltozós logisztikus regresszióját fogja használni annak vizsgálatára, hogy a beavatkozás milyen hatással van a terminálisan beteg rákbetegek preferált és ténylegesen kapott EOL ellátása közötti kongruencia kiterjedésének javítására, valamint a másodlagos kimenetelekre, nevezetesen a prognózis tudatosságának növelésére, az EOL ellátás megbeszélésére és annak mértékére. a beteg-család egyetértése az EOL-ellátás preferenciáiról, a hiábavaló agresszív EOL-ellátás használatának csökkentése, valamint a hospice-használat és a korai hospice-beutalás megkönnyítése, a zavaró tényezők egyidejű kiigazításával. A prognózis tudatosítása, az EOL-ellátás megbeszélése és a beteg-családi megállapodás az EOL-ellátás preferenciáiról szóló megállapodás mérséklődő hatásai a végstádiumban lévő daganatos betegek preferált és ténylegesen igénybe vett EOL-ellátása közötti kongruencia mértékére, a hiábavaló agresszív EOL-kezelés használatának csökkenésére és a hospice-használat megkönnyítésére. és a korai hospice-beutalás az intervenciós csoport és a figyelemkontrollos csoport között szintén a GEE modellben kerül vizsgálatra.

7. A GEE többváltozós többszörös regresszióját fogja használni a beavatkozás hatékonyságának tesztelésére a betegek és a családgondozók életminőségének és pszichológiai jólétének (szorongás és depresszió), valamint a családi gyász kimenetelének (beleértve a QOL-t, a depressziót és a gyászreakciókat) javításában. ), a zavaró tényezők egyidejű kiigazításával. A prognózis tudatosítása, az EOL ellátás megbeszélése és a beteg-családi megállapodás az EOL ellátás preferenciáiról a betegek és a családgondozók életminőségének és pszichés jóllétének a beteg halála előtti különbségeire, valamint a családi gyász kimenetelére az intervenciós csoport és a család között. a figyelem kontrollált csoportot is megvizsgáljuk a GEE modellben. A hiábavaló agresszív EOL-ellátás korlátozása, valamint a végstádiumban lévő daganatos betegek preferált és ténylegesen igénybe vett EOL-ellátása közötti kongruencia mértéke mérsékli a beavatkozás hatékonyságát a betegek és a családgondozók életminőségének és pszichológiai jólétének javításában a beteg halála és a család gyászolása előtt. a GEE modellben is megvizsgáljuk.