Een interactieve interventie voor vroegtijdige zorgplanning om een ​​goede dood voor kankerpatiënten te vergemakkelijken

Een gerandomiseerde, gecontroleerde studie met een op maat gemaakte, veelzijdige interventie zal worden uitgevoerd op een gemakssteekproef van 231 duo's van terminaal zieke kankerpatiënten en zorgverleners met hetzelfde aantal aandachtsgecontroleerde groepen om de effectiviteit van de interventie te evalueren.

Berekening van de steekproefomvang: er was geen interventiestudie die rechtstreeks de effectiviteit onderzocht van het vergroten van de mate van congruentie tussen de voorkeur van de patiënt en de daadwerkelijke zorg aan het levenseinde (EOL) die wordt ontvangen door terminaal zieke kankerpatiënten; daarom zal de schatting van de steekproefomvang gebaseerd zijn op de effectiviteit van het houden van EOL-zorgdiscussies tussen patiënten en artsen over de mate waarin de congruentie tussen de voorkeur van de patiënt en de werkelijk ontvangen EOL-zorg kan worden vergroot. Patiënten die meldden EOL-zorggesprekken met hun arts te hebben gehad, hadden significant meer kans om EOL-zorg te krijgen die in overeenstemming was met hun voorkeuren (OR=2,26; p<.0001) en kregen significant minder agressieve medische interventies die bijna dood waren, met lagere reanimatiepercentages (0,8% versus 6,7%; AOR, 0,16; 95% CI, 0,03-0,80), mechanische ventilatieondersteuning (1,6% versus 11,0%; AOR, 0,26; 95% CI, 0,08-0,83), en IC-zorg (4,1% versus 12,4%; AOR, 0,35; 95% BI, 0,14-0,90), respectievelijk. Een steekproefomvang van 124-195 dyades per groep bereikt 80% vermogen om een ​​verschil tussen de interventionele en controlegroep te detecteren door een tweezijdige hypothesetest met een significantieniveau van 0,05. Ter compensatie van de 18,5% uitval die in onze vorige longitudinale studie werd gevonden, zijn 147-231 dyades per groep nodig. De voorgestelde steekproefomvang zal worden gericht op 231 dyades per groep om te zorgen voor voldoende vermogen om de veronderstelde effecten van de voorgestelde interventie te detecteren.

Elke maand werden ongeveer 8-10 nieuwe duo's van terminaal zieke kankerpatiënten en hun mantelzorgers geworven. Om de beoogde 462 dyades (231 dyades in elke behandelingsgroep) van proefpersonen te rekruteren, zullen proefpersonen na de ontwikkeling van een gedetailleerd studieprotocol beginnen met deelname aan het onderzoek aan het begin van de 6e maand van het onderzoek tot en met de 54e maand en worden gevolgd tot en met het 5e jaar van de voorgestelde studieperiode. We zullen in aanmerking komende dyades van terminaal zieke kankerpatiënten en hun mantelzorgers inschrijven en willekeurig toewijzen aan een interventie- of aandachtsgecontroleerde groep op een 1:1-manier zonder stratificatie.

Gegevensverzamelingsprocedures: beoordelingen zullen prospectief worden uitgevoerd en doorgaan tot het overlijden van de patiënt, verlies voor follow-up, stopzetting van de studie of wanneer de patiënt niet langer kan worden geïnterviewd. In deze studie zal een tijdsbestek van elke 3 weken worden gebruikt voor herhaalde QOL- en andere uitkomstbeoordelingen voor zowel patiënten als hun mantelzorgers op basis van literatuuronderzoek om de snelste verandering van de fysieke toestand van de patiënt en de veeleisende periode van zorgverlening te dekken tot het overlijden van de patiënt. Na het overlijden van elke patiënt zal een dossieronderzoek en een postmortaal interview met de zorgverleners van de patiënt worden uitgevoerd om het type medische zorg dat bij de EOL is ontvangen, te bevestigen. Rouwgesprekken worden 1, 3, 6 en 13 maanden na het tijdstip van overlijden gehouden om besmetting op basis van jubileumrouwreacties te voorkomen.1

Er zullen verschillende strategieën worden gevolgd om de betrouwbaarheid van het onderzoek te waarborgen.

1. De voorgestelde interventie vereist professionals die bekwaam zijn in de inhoud, technieken en uitvoering van de interventie. Voortbouwend op haar eerdere oncologie- en hospice-zorgervaringen, zal een competentiegerichte educatieve benadering worden gebruikt om de facilitator te trainen. De training omvat een overzicht van het studieprotocol en de procedures, een bespreking van het ontwikkelde werkboek en de video, en instructies voor motiverende beoordelingen. De hoofdonderzoeker (PI) zal dienen als een rolmodel voor de facilitator om haar te coachen bij het beoordelen en motiveren van deelnemers in verschillende stadia van de bereidheid om deel te nemen aan ACP en om samen te werken met artsen bij het coördineren en faciliteren van EOL-zorgbesprekingen. De facilitator moet met succes vooraf gedefinieerde competenties en consistentie demonstreren bij het leveren van de ACP-interventie na training en ontvangst van individuele feedback van de PI voordat formele interventies kunnen worden uitgevoerd. Daarna zal het onderzoeksteam tweewekelijks bijeenkomen om de aantekeningen van de facilitator over interventiesessies te bekijken en om feedback te geven over moeilijke kwesties op het gebied van onderwerpbeheer.
2. Interventies die worden gegeven aan proefpersonen die aan de interventiegroep zijn toegewezen, zullen elke 3 maanden worden vergeleken met die van degenen die aan de controlegroep zijn toegewezen. Willekeurig geselecteerde duo's van terminaal zieke kankerpatiënten en hun mantelzorgers in elke behandelingsgroep zullen door de PI worden geïnterviewd om na te gaan in hoeverre de behandelingen die aan hen werden verstrekt consistent waren met het protocol voor elke groep.
3. Om bias te voorkomen zullen voor het onderzoek aparte dataverzamelaars worden ingehuurd en getraind om onafhankelijk data te verzamelen voor de interventie- en de controlegroep. De training omvat het screenen van proefpersonen, het verkrijgen van toestemming en het toedienen van de projectinstrumenten zonder informatie aan te bieden; onderzoeksassistenten (RA's) zullen blind zijn voor behandelingsomstandigheden. Er zullen procedures worden geïmplementeerd om de standaardisatie van de gegevensverzameling te waarborgen. De betrouwbaarheid van de RA's zal worden vastgesteld door de door de RA's verzamelde gegevens te vergelijken met die van de PI in vijf proefgevallen. Vijfennegentig procent overeenkomsten zijn vereist voordat de gegevensverzameling voor het hoofdonderzoek kan beginnen. Als dit overeenstemmingspercentage niet wordt bereikt, is aanvullende training nodig totdat het aanvaardbare betrouwbaarheidsniveau is bereikt. De PI zal tijdens het onderzoek periodieke betrouwbaarheidscontroles uitvoeren om een ​​overeenstemming van 95% te behouden.
4. Er zal een onafhankelijke Data and Safety Monitoring Board (DSMB) worden georganiseerd om de voortdurende veiligheid van de patiënt en de validiteit en wetenschappelijke verdiensten van het onderzoek te waarborgen. De DSMB zal bestaan ​​uit een biostatisticus met ervaring in statistische methoden voor klinische onderzoeken, een verpleegkundig onderzoeker met ervaring in het uitvoeren van RCT's en een arts-wetenschapper met ervaring in de zorg voor kanker.

De DSMB zal de volgende kwesties monitoren en aanpakken: (1) voldoende en geschikte inschrijving van proefpersonen, inclusief naleving van de geschiktheidscriteria voor elke dyade van terminaal zieke kankerpatiënten en mantelzorgers die deelnamen aan de studie, (2) juiste implementatie van randomisatie, (3) vergelijkbaarheid van basislijngegevens tussen behandelingsgroepen, (4) protocolnaleving, inclusief behandelingen die aan elke behandelingsgroep worden geleverd en de gegevensverzamelingsschema's, (5) ongewenste voorvallen (AE's), kwaliteitsborging voor gegevensvalidatie en registratieprocedures voor klinische proeven registratie bij ClinicalTrials.gov.

Een databet dat het aantal wervingen per maand registreert en de basisinformatie zal worden bijgehouden om te zorgen voor voldoende en juiste inschrijving van proefpersonen.

Er zal een dataset worden bijgehouden die de waarden vastlegt die het personeel gebruikte om deelnemers willekeurig in te delen, waardoor het proces van behandelingstoewijzing later kan worden gereproduceerd en geverifieerd. De DSMB zal de juiste implementatie van randomisatie bewaken door deze dataset te herzien.

Interventies die worden gegeven aan proefpersonen die zijn toegewezen aan de interventie en de aandachtgecontroleerde groep zullen elke 6 maanden worden vergeleken door willekeurig geselecteerde tweetallen van terminaal zieke kankerpatiënten en hun mantelzorgers in elke behandelingsgroep te interviewen om de aan hen verstrekte behandelingen te controleren.

AE's zullen maandelijks door het onderzoeksteam worden geregistreerd en schriftelijk worden ingediend bij de DSMB, met onmiddellijke rapportage van ernstige AE's aan de DSMB en een oncoloog met expertise in kankerzorg. Site rapporteert AE's/SAE's aan zijn IRB zullen worden gedicteerd door lokale vereisten.

Er zullen geen gegevens worden geanalyseerd voordat het onderzoek is beëindigd. Toegang tot tussentijdse resultaten, inclusief resultaten per onderzoekstak, is beperkt tot alleen de DSMB-leden en de statisticus die de rapporten heeft opgesteld. De DSMB zal de onderzoeksgegevens elke 6 maanden beoordelen en de samenvattende aanbevelingen van de DSMB zullen worden gericht aan de PI. Een samenvatting van de beoordeling van gerapporteerde AE's/SAE's zal naar de lokale IRB worden gestuurd om ervoor te zorgen dat het deelnemende centrum op de hoogte wordt gebracht van eventuele relevante veiligheidskwesties.

De biostatisticus is verantwoordelijk voor het waarborgen van de kwaliteit van de gegevens die bij het register worden ingediend tegen het vooraf gedefinieerde bereik van elke onafhankelijke en afhankelijke variabele en voor het beoordelen van de juistheid en volledigheid van de registergegevens door de ingediende gegevens te vergelijken met de oorspronkelijke gegevens.

Gegevensanalyse en interpretatie:

1. Alle gegevens worden gescoord en ingevoerd in een computerspreadsheet door een administratieve assistent die blind is voor de groepstoewijzing van de deelnemer.
2. Om te testen op basislijngroepsequivalentie, zullen verschillen tussen onderzoeksgroepen in basislijnkarakteristieken en geïdentificeerde resultaten worden beoordeeld met behulp van tweezijdige Fisher's exact-tests en chi-kwadraattests voor categorische variabelen en onafhankelijke steekproeven. Student's t-tests voor continue variabelen.
3. Intention-to-treat regressieanalyses zullen worden uitgevoerd met gegeneraliseerde schattingsvergelijkingen (GEE) om de effectiviteit van de interventie te onderzoeken. In de intention-to-treat-regressieanalyses worden alle deelnemers geanalyseerd in de behandelingsgroep waaraan ze in eerste instantie zijn toegewezen, ongeacht of ze de behandeling voltooien of zich terugtrekken tot de patiënt overlijdt.
4. De mate van congruentie tussen de voorkeurszorg van de terminaal zieke kankerpatiënt en de werkelijk ontvangen EOL-zorg zal worden verkregen door de overeenkomst tussen de voorkeuren van EOL-zorg die bij de laatste beoordeling naar voren kwamen en de werkelijke EOL-zorg die de patiënt ontvangt te vergelijken met het percentage van algehele overeenstemming en kappa-coëfficiënten om de mate van congruentie te beoordelen om te corrigeren voor de mate van overeenstemming die naar verwachting alleen door toeval zal optreden.
5. Multivariate logistische regressie door de GEE zal worden gebruikt om de impact van interventie te onderzoeken op het verbeteren van de mate van congruentie tussen de gewenste en daadwerkelijk ontvangen EOL-zorg van terminaal zieke kankerpatiënten, en secundaire uitkomsten, namelijk het vergroten van het prognosebewustzijn, EOL-zorgdiscussie en de mate van overeenstemming tussen patiënt en familie over voorkeuren van EOL-zorg, afnemend gebruik van nutteloze agressieve EOL-zorg, en het faciliteren van hospicegebruik en vroege verwijzing naar hospices, met gelijktijdige correctie voor verstorende factoren. De modererende effecten van prognosebewustzijn, discussie over EOL-zorg en overeenstemming tussen patiënt en familie over voorkeuren van EOL-zorg op de mate van congruentie tussen de voorkeur van terminaal zieke kankerpatiënten en de daadwerkelijk ontvangen EOL-zorg, afnemend gebruik van nutteloze agressieve EOL-zorg en het faciliteren van hospice-gebruik en vroege verwijzing naar het hospice tussen de interventiegroep en de aandachtsgecontroleerde groep zal ook worden onderzocht in het GEE-model.

7. Multivariate meervoudige regressie door de GEE zal worden gebruikt om de effectiviteit van interventie te testen bij het verbeteren van de kwaliteit van leven van patiënten en mantelzorgers en het psychisch welzijn (angst en depressie), en de uitkomsten van rouwverwerking in het gezin (inclusief kwaliteit van leven, depressie en rouwreacties). ), met gelijktijdige aanpassing voor verstorende factoren. De modererende effecten van prognosebewustzijn, EOL-zorgdiscussie en patiënt-familie-overeenkomst over voorkeuren van EOL-zorg op de verschillen in kwaliteit van leven van patiënt en mantelzorgers en psychisch welzijn vóór het overlijden van de patiënt, en uitkomsten van rouwverwerking tussen interventiegroep en de aandachtsgecontroleerde groep zal ook worden onderzocht in het GEE-model. Hoe het beperken van nutteloze agressieve EOL-zorg en de mate van congruentie tussen de voorkeurs- en daadwerkelijke EOL-zorg van terminaal zieke kankerpatiënten de effectiviteit van de interventie zal matigen op het verbeteren van de kwaliteit van leven van patiënten en mantelzorgers en het psychisch welzijn vóór het overlijden van de patiënt en de resultaten van het sterfgeval van de familie zal ook worden onderzocht in het GEE-model.